Эндометриоидная киста яичника история болезни

Туренко Людмила Алексеевна

3. Пол
4. Профессия
5. Домашний адрес

Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.

6. Время поступления в клинику
7. Диагноз при поступлении

Киста правого яичника.

II. Данные субъективного обследования

На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.

Наследственность не отягощена.

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год — выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.

Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.

Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.

Беременностей не было.

23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Условия труда и быта хорошие.

III. Данные объективного исследования.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см , вес 50 кг . Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Нижние границы лёгких:

Линии Справа Слева
Парастенальная V межреберье V межреберье
Срединно-ключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра
Левая На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Поперечник сердца — 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 120/70 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски . Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .

При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.

Стул без особенностей.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .

Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный.

Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной (на нерегулярные и очень болезненные менструации), анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда менструации стали очень болезненными и нерегулярными, во время которых больная могла потерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Был проведён курс лечения диклофенаком, назначен «Дюфастон» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные; 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением), результатов гинекологического исследования (придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное) можно поставить предварительный диагноз: КИСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА.

Читайте также:  Яйцеклетка в матке

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Категория: Истории болезней
Рубрика: Медицина
Размер файла: 20 Kb
Количество загрузок:
Количество просмотров:
Описание работы: история болезни на тему Киста правого яичника
Подробнее о работе: Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Пензенский Государственный Университет

Пензенский Государственный Медицинский Институт

Кафедра Акушерства и Гинекологии

Зав кафедрой: проф., к. м. н. ————-

Диагноз направившего учреждения: сальпингоофорит, киста правого яичника.

Предварительный диагноз: Киста правого яичника.

Клинический диагноз: Киста правого яичника.

Заключительный диагноз: Киста правого яичника.

Время курации: с 22 по 25 сентября 2004 года

· Место жительства: Пензенская область, ———————

· Место работы: Магазин.

· Дата поступления в отделение гинекологии областной больницы им. Н.Н. Бурденко: 14. 09. 2004.

На момент начала курации: 1) на тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, постоянного характера. Не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Боли усиливаются при выполнении физической нагрузки.

История развития заболевания

Считает себя больной с конца мая 2004 года, когда впервые появились жалобы на боли тянущего и ноющего характера в правой подвздошной области. С 11. 06. — 24. 06. лечилась в районном стационаре с диагнозом: «хронический сальпингоофорит, киста правого яичника» (метрагил, диклофенак, хлористый кальций, цефазолин). Лечение успеха не принесло. Направлена на консультацию в поликлинику областной больницы им. Н. Н. Бурденко 28. 06. 2004. Пациентке предложена госпитализация, от которой она отказалась. В конце августа боли усилились, в связи с чем, пациентка обратилась повторно в поликлинику областной больницы. 14 сентября больная госпитализирована в 18 отделение гинекологии с диагнозом «киста правого яичника

Родилась в семье интеллигенции, вторым ребёнком (кроме неё еще брат). Беременность протекала нормально, родилась в срок 36 — 38 недель, здоровой девочкой. Заболевания и вредные привычки матери во время беременности отрицает. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает вирусный гепатит «А», паротит, частые ангины и простуды. Работает продавцом в течение последних 7 лет. Туберкулёз, ВИЧ, заболевания передающиеся половым путём в анамнезе отрицает. Травм и операций не было.

Месячные с 14 лет: безболезненные. Установились с 15 лет, по 6 дней, через 28 дней. В анамнезе 2 беременности, (1999 год, 2004 год). Роды в марте 2004 года путём кесарева сечения. Последние месячные 26 августа, без выскабливаний.

Пациентка бросила курить 2 недели назад. До этого курила 0, 5 пачек в день, алкоголь употребляет в умеренных количествах, муж не курит, вредных привычек не имеет. Отец здоров, у матери холецистэктомия в возрасте 46 лет. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Конституциональный тип телосложения — нормостенический (над — и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков 1 — 1,5 см, ребра расположены косонисходяще, подгрудинный угол равен 100 0 , лопатки прилегают к грудной клетке, толщина ПЖК в области спины 1,5 — 2 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне-заднему 2:1.

Рост — 165 см., вес — 82 кг. ИМТ = 30, 12. Температура тела — 36,8 0 .

Видимый кожный покров розового оттенка, высыпаний, кровоподтёков, петехий, при осмотре не выявлено. Отмечается наличее безболезненных, мягких при пальпации рубцов в правой подвздошной области (операция по поводу острого аппендицита), в области шеи (зоб). Тургор кожи сохранён. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Характер волосяного покрова типично женский. Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно с преимущественной локализацией на талии и бёдрах. На нижних конечностях отмечаются варикозно расширенные вены.

Подмышечные и паховые лимфатические узлы при пальпации безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, 1,5 — 2 см. в диаметре. Нижнечелюстные, околозатылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, локтевые и коленные лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.

Конфигурация суставов обычна, дефигурации и деформации при осмотре не выявлено. Отёка, гипертермии околосуставных тканей нет. Объём активных и пассивных движений во всех суставах сохранён в полном объёме.

Система органов дыхания

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Верхняя граница лёгких

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

На уровне ост от-ка C VIII

На уровне ост от-ка C VIII

Ширина полей Кренига

Нижняя граница лёгких

По окологрудинной линии

По срединной ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Дыхание над симметричными участками грудной клетки в месте проекции лёгких везикулярное, одинаковое.

Хрипы, крепитации, шум трения плевры и другие побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Кожный покров бледен, видимой пульсации сосудов шеи, пульсации в межреберьях, эпигастральной пульсации не наблюдается.

Границы относительной тупости сердца

Отношение к топографической линии

На 1 см. вправо от правого края грудины

На 1 см. вправо от левой среднеключичной линии

На середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией

Границы абсолютной тупости сердца

Отношение к топографической линии

По правому краю грудины

3 см. вправо от левой среднеключичной линии

То же, что и при определении относительной границы

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС — 72 удара в минуту. Дополнительные тоны, сердечные шумы и шумы трения перикарда при аускультации не выявлены.

При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота — 72 в минуту, умеренного наполнения, напряжении, обычной скорости.

При измерении артериальное давление на обеих руках по методу Короткова одинаково 110 — 70 мм. рт. ст.

Патологии вен при исследовании не выявлено

Система органов пищеварения

Слизистая полости рта розовая влажная, на языке имеется белесоватый налёт. Живот округлый, симметричный, принимает участие в акте дыхания.

Перкуторно над всей поверхностью живота определяется характерный тимпанический звук. При перкуссии печени по Курлову, верхний край печени определяется по нижнему краю правого лёгкого — на уровне VI ребра. Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне рёберной дуги, по предней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой рёберной дуге — на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени: по правой средне-ключичной линии — 9 см, по передней срединной линии — 8 см, по левой рёберной дуге — 7 см. Симптом Ортнера отрицателен. Перкуссия селезёнки: длинник её при перкуссии по X ребру — 8 см, поперечник — 6 см.

Перистальтика кишечника выслушивается шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.

Читайте также:  Как избавиться от зуда и перхоти

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание безболезненное, частотой 6 — 7 раз в сутки.

Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицателен обеих сторон.

Молочные железы правильной округлой формы, симметричны, кожные покровы на них не гиперемированы. При пальпации мягкие. Узловых образований, уплотнений не выявлено.

Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментировано.

Живот округлой формы, симметричный, при поверхностной пальпации безболезненный, при глубокой пальпации отмечает болезненность в правой подвздошной области.

Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы без патологии.

Осмотре шейки матки в зеркалах: стенки влагалища эластичны, слизистая оболочка розового оттенка. Шейка матки отклонена кпереди, наружный зев замкнут.

Влагалищное исследование: слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см. Матка не увеличена, подвижна, безболезненна, её поверхность гладкая.

Киста левого яичника.

1. Анализ крови на группу и резус фактор.

2. Общий анализ крови.

3. Анализ крови для реакции Вассермана.

4. Общий анализ мочи.

6. Мазок из влагалища..

7. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, ПТИ, фибриноген).

8. УЗИ органов малого таза.

1. Реакция Вассермана от 15 сентября 2004 года: экспресс — метод отрицательный.

2. Анализ крови на определение группы от 14 сентября 2004 года. 1 группа крови рез фактор положительный.

3. Общий анализ крови от 14 сентября 2004 года:

Гемоглобин — 142, 8 гл

Эритроциты — 4, 5 * 10 12 л

Цветовой показатель — 0, 95 гл

Тромбоциты — 220 тыс.

Лейкоциты — 8, 9 * 10 9 л

4.Общий анализ мочи от 14 сентября 2004 года.

Количество -30 мл

Цвет — насыщенно — жёлтый

Плотность — 1012 гл

Эпителий плоский — 7 — 9 в поле зрения

Лейкоциты — 10- 12 в поле зрения

5. Биохимический анализ крови от 25 февраля

Общий белок — 74 гл

Мочевина — 4, 5 ммольл

Билирубин — 17,1 мкмольл

6. ЭКГ от 16 сентября 2004:

Ритм синусовый, правильный. ЧСС — 72 в 1 минуту.

7. Мазок из влагалища от 20 мая 2004 года:

лейкоциты 1 -2 в поле зрения.

роста гонококков не выявлено..

8. УЗИ: 8 сентября 2004 года.

матка: размеры 45 * 43 * 45 см. Контуры ровные. Структура миометрия однородная, толщина миометрия 14 мм. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено. Левый яичник: 32 * 19 мм. Фолликулярный аппарат просматривается. Правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы. с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым.

Заключение: киста левого яичника.

Опухоли и опухолевидные образования яичников — чрезвычайно часто встречающаяся патология по данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6 — 11 % до 19 — 25 %. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75 — 87 % всех истинных опухолей яичников. Значительную часть кистозных образований яичников составляют опухолевидные ретенционные образования (70, 9%).

Гистогенез опухолей до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют разнообразные клинико — морфологические проявления.

Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулёзные клетки, тека — ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы — все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.

определённую роль в развитии опухолей яичника играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развивается в возрасте женщины от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50 % составляют пациентки в постменопаузальном периоде. рост опухоли начинается задолго до её обнаружения. Каждая 3 — я больная наблюдается по поводу объёмного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4 — 5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления. Перенесённые заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус — гипофиз — яичник.

Факторы риска по возникновению опухолей яичника определяют пути профилактики этого заболевания.

Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менархе, позднее наступление менопаузы (позже 50 лет), нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

В последние годы изучена роль эпидемиологических и генетических факторов в развитии опухолевого процесса. Определённое значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

В современной онкогинекологии используется международная классификация опухолей яичников, основанная на микроскопической характеристике опухолей с учётом их клинического течения.

1) Дифференциальный диагноз при данной патологии необходимо проводить с субсерозной миомой матки.

При двуручном влагалищном исследовании у пациенток с цистаденомой в области придатков определяется объёмное образование сбоку или сзади от матки, округлой формы, тугоэлластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см., безболезненное, подвижное при пальпации.

В случае субсерозной миомы матки пальпируется увеличенная матка с неровной поверхностью, миоматозные узлы плотные, при пальпации зачастую болезненные.

В нашем случае — при двуручном влагалищном исследовании слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см. Матка не увеличена, подвижна, безболезненна, её поверхность гладкая. То есть результаты пальпации говорят в пользу цистаденомы яичника.

При УЗИ в случае субсерозной миомы матки определяются округлые образования выходящие за пределы контура матки. Миоматозные узлы имеют слоистую структуру и, так называемую, капсул (уплотнённый гипертрофированный миометрий). Эхогенность повышенная и однородная, если нет внутриопухолевого распада.

При наличии цистаденомы яичника определяется округлое образование, диаметром 6- 8 см, толщина капсулы 0, 1 — 0, 2 см. Внутренняя поверхность опухоли гладкая. Содержимое однородное, гипоэхогеное. Часто могут определяться внутриопухолевые перегородки. Расположение обычно сбоку или сзади от матки.

В нашем случае определяется правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым. Данные УЗИ говорят также в пользу цистаденомы яичника.

При эндоскопическом методе исследования (лапароскопии) в случае наличия доброкачественного образования яичника определяется объёмное образование округлой формы с гладкой блестящей белесоватой поверхностью. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком.

В случае наличия субсерозной миомы матки определяется объёмное образование на ножке, связанной с телом матки. Тёмно — бурого цвета, плотной тугоэлластичной консистенции.

Данный метод исследования не проводился в связи с тем, что диагноз был ясен и без применения инвазивных методик.

Исходя из всего вышеперечисленного, можно отметить, что в конкретном случае врач имеет дело не с субсерозной миомой матки, а с цистаденомой яичника.

Киста правого яичника.

1)На основании жалоб пациентки: тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, постоянного характера. Не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Боли усиливаются при выполнении физической нагрузки.

2)На основании физикального исследования: при двуручном влагалищном исследовании слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см.

3)На основании результатов УЗИ: Правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым.

В данном случае лечение исключительно оперативное. Объём и доступ оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, злокачественностью процесса и сопутствующими заболеваниями.

Читайте также:  Частые синяки на ногах причины

Пациентка молодого возраста (30 лет), опухоль доброкачественная, малых размеров (5 — 6 см) сопутствующей патологии не выявлено.

Показано плановое оперативное лечение. Лапароскопия. Кистэктомия, сохранение яичника, придатков матки.

Операция 17. 09. 2004.

Лапароскопия, вылущивание кисты правого яичника. Время операции 11. 40. — 12. 25.

Интраоперационный диагноз: киста правого яичника с кровоизлиянием в капсулу.

Описание макропрепарата: образование округлой формы с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета, диаметром 5 — 6 см., на поверхности определяется сосудистый рисунок. Содержимое прозрачное, с желтоватым оттенком.

Описание микропрепарата: наружная поверхность образования покрыта низким кубическим эпителием, под которым определяется соединительная ткань. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием. На отдельных участках реснички отсутствуют, эпителий атрофирован.

План ведения пациентки после операции:

2. Режим постельный первые сутки, палатный 2 — 3 сутки, затем общий с ограничением физической нагрузки.

3. Анальгин 50% 2 мл + димедрол 2% 1 мл вм на ночь. № 5.

4. По показаниям при сильных болях — промедол 2 %. под контролем дежурного врача.

5. Снятие швов на 7 сутки после операции.

Портфель:
Выбранных работ

Всего работ: 71449

[Новые поступления]
[Популярные работы]

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Ю.В.Раскуратов

Преподаватель: асс., к.м.н. И.А.Паренкова

Куратор: студенты 510 группы

V курса лечебного факультета

Дата курации: 21.04.2005 г.

1. Паспортная часть

3. Образование: высшее, инженер.

5.Находится под наблюдением женской консультации №5.

1.Общие: Беспокоят периодические боли в сердце без четкой характеристики, перебои, сердцебиения.

2.Специальные гинекологические: на момент курации жалоб не предъявляет.

3. Анамнез жизни.

1. Наследственность по материнской линии отягощена по бронхиальной астме, ИБС. По отцовской линии — гипертоническая болезнь.

2.Заболеваний в периоде новорожденности не было, в детстве и пубертатном периоде частые простудные заболевания, ангины. В репродуктивном периоде: эрозия шейки матки, гнойный мастит слева – 1977 г.; язвенная болезнь, варикозная болезнь, желчекаменная болезнь, артериальная гипертония 2 ст.

3. Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств не отмечает.

4. Применение глюкокортикоидов отрицает.

5. Гемотрансфузий не было.

6. Менструальная функция. Менархе в 11 лет, менструации были нерегулярные, редкие, обильные, резко болезненные, продолжительностью от 3 до10 дней. Регулярный цикл установился в 30 лет после вторых родов и постановки ВМС, по 5-7 дней через 30 дней, болезненные, обильные. Последняя менструация два года назад.

7. Половая жизнь. Начало с 21 года в браке.

8. Паритет. Беременность в 1977 году закончилась срочными родами, осложненными разрывом промежности, послеродовый мастит слева; беременность – медицинский аборт без видимых осложнений; беременность, закончившаяся выкидышем; беременность в 1983 году, закончившаяся срочными родами без осложнений; 2 беременности – медицинские аборты без видимых осложнений.

9. Перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки в 1977 году (ДЭК в 1977 году).

4. Анамнез заболевания.

В ноябре 2004 года при профосмотре была выявлена киста левого яичника. До этого жалоб и изменения самочувствия не было. Проводилось динамическое наблюдение до марта 2005 года, был отмечен рост кисты. Больная была направлена в гинекологическое отделение родильного дома №5. Поступила 11 апреля для планового оперативного лечения. Было проведено обследование, предоперационная подготовка. 18 апреля выполнена операция удаления левых придатков матки.

Больная находится в послеоперационном периоде, осложнений нет

II. Объективное исследование.

1. Осмотр. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые нормального цвета и влажности. Нормостенический тип конституции, умеренного питания. Телосложение правильное. Оволосение по женскому типу.

2. Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный. Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 14 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Границы сердца в пределах нормы. Тоны звучные, ритмичные. ЧСС 74 удара в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения и напряжения.

Пищеварительная система. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот умеренно болезненный в области послеоперационного рубца, в остальных отделах безболезненный. Выслушивается перистальтический шум. Печень по краю реберной дуги, край печени острый, гладкий, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.

Мочевыделительная система. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочится свободно.

Со стороны нервной, эндокринной систем патологических изменений не выявлено.

3. Гинекологическое исследование.

Находится в менопаузе.

1.Наружные половые органы развиты правильно, малые половые губы нормально развиты, прикрыты большими половыми губами. Оволосение по женскому типу. Клитор нормальный.

2.Влагалище рожавшей, перегородок нет. Слизистая складчата, розовая, не отечна. Шейка матки цилиндрическая. Эрозий, эндоцервицита, полипов нет. Зев щелевидный закрыт.

3.При пальпации больших половых губ, бартолиниевых желез, паракольпоса, сводов, шейки матки болезненности и патологических образований нет.

4.Бимануальное влагалищное исследование. Тело матки не увеличено, отклонено кзади, нормальной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки справа не пальпируются. Слева в левой подвздошной области спереди и выше матки определяется округлое, мягкоэластичное образование, диаметром приблизительно 5 см, безболезненное, малосмещаемое. Крестцово-маточные связки не изменены.

III. План обследования

1) Анализ крови клинический

2) Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, холестерин, ПТИ, фибриноген, общий билирубин, АЛТ, АСТ, β-ЛП).

3) Общий анализ мочи

4) УЗИ брюшной полости и органов малого таза

6) ФЛГ грудной клетки

7) Консультация терапевта, кардиолога

9) Анализ крови на опухолевые маркёры

10) Анализ крови на anti-HCV, HBs-Ag.

11) Анализ крови на RW, ВИЧ.

12) Анализ крови на свёртываемость по Сухареву, группу крови, резус-фактор.

13) Гистологическое исследования материала, полученного при запланированной операции.

Дополнительные методы исследования.

1) Анализ крови клинический. 12.04.

Эритроциты – 4,5*10 12 /л, Hb – 150 г/л, ц.п. 1, гематокрит 45%, лейкоциты – 8,5*10 9 /л, базофилы – 1, эозинофилы – 3, п/я – 9, с/я – 59, лимфоциты – 20, моноциты – 8, СОЭ – 20 мм/ч, тромбоциты 239%10 9 /л.

Свертываемость крови по Сухареву. Начало 4 мин конец 5 мин.

Заключение: увеличение СОЭ.

2) Биохимический анализ крови. 12.04.

Билирубин общий 10,4 мкмоль/л, АСТ 0,21, АЛТ 0,32, общий белок 66 г/л, фибриноген 5,5 г/л.

3) Общий анализ мочи. 14.04.

Цвет соломенно-желтый, полная прозрачность, реакция кислая, удельный вес мало мочи. белка нет сахара нет

Лейкоциты – 2-3 в п/зр

Заключение: Наличие слизи.

4)22.03. HBs Ag, анти-HCV не обнаружены. RW отрицательная, антитела к ВИЧ не обнаружены.

Заключение: Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, распространенные изменения миокарда левого желудочка (ишемические?) задне-верхушечно-боковых отделов.

Заключение: гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка. Повышенное количество перикардиальной жидкости по задней стенке.

8) Консультация терапевта 20.04.

ВСД по смешанному типу. На момент осмотра противопоказаний к операции нет.

9) Рентгенологическое исследование желудка. 14.03.

Органической патологии не выявлено.

10) Консультация кардиолога 6.04.

Противопоказаний к оперативному лечению нет

11) УЗИ органов малого таза от 28.03.05.

Матка 56х33х42 мм, строение миометрия не изменено, эндометрий

Adblock detector