Что назначают при преэклампсии

Преэклампсия (одна из стадий гестоза) является серьезной акушерской проблемой. Значимость этого осложнения беременности определяется высокой заболеваемостью матери и ребенка. Следующий этап развития гестоза, эклампсия, грозит даже возможностью летального исхода. Существуют различные данные статистики, но можно утверждать, что, в среднем, частота гестоза варьируется от 5 до 15 процентов в мире. В Российской Федерации преэклампсия, после экстрагенитальной патологиеи и кровотечений, стоит на третьем месте причин смертности матерей. Что касается младенческой смертности, то она превышает общие показатели примерно в 5-7 раз.

Основной фактор развития преэклампсии

В современной медицине существует следующее представление о механизме возникновения этого осложнения. Причин, способных привести к развитию преэклампсии, много. Но, независимо от этиологии, важным этапом становления патологической реакции является эндотелиальная дисфункция, то есть возникшая патология внутренней стенки сосудистого русла под воздействием неблагоприятных факторов. В зависимости от срока формирования плаценты, можно выделить раннюю и позднюю преэклампсию. При нарушениях формирования сосудов плаценты развивается ранняя преэклампсия и она характеризуется более тяжелым течением. Если у пациентки имеется экстрагенитальная патология, сама по себе протекающая с эндотелиальной дисфункцией (артериальная гипертензия, нарушение метаболизма, сахарный диабет, ожирение), но механизм ангиогенеза плаценты не нарушен, гестоз может возникнуть в поздние сроки беременности в более легкой форме.

Базовые меры по профилактике гестоза

У пациенток с высоким риском развития гестоза, по рекомендации лечащего доктора, показан прием аспиринсодержащих препаратов, поливитаминов и минералов (отдельно препаратов магния), а также прогестерона.

Аспирин является наиболее значимым средством для профилактики раннего развития преэклампсии. Крупный мета-анализ 2012 года показал, что профилактический прием аспирина до 16 недель беременности в значительной степени уменьшил частоту развития гестоза у женщин из группы высокого риска. Следует отметить, что самостоятельное назначение препаратов дезагрегантного ряда и антикоагулянтов крайне нежелательно, поскольку в каждой клинической ситуации необходимо четко оценить и сопоставить риски назначения подобных групп лекарственных средств, а также их насущную необходимость.

Комплексные добавки витаминов и минералов оказывают положительное влияние на функцию эндотелиальной стенки сосудов. Витамины А, C и Е за счет доказанного антиоксидантного действия создают благоприятные условия для правильного формирования сосудов плаценты. Магний является необходимым компонентом в системе многих биохимических реакций, в том числе системы гемостаза. Для индивидуального подбора витаминно-минерального комплекса с учетом адекватных дозировок также следует обратиться к врачу, ведущему вашу беременность.

Прогестерон создает условия для адекватной имплантации плодного яйца, поддерживает оптимальное течение периода гестации за счет уменьшения тонуса матки и подавления негативных клеточных реакций. В исследовании 2014 года под руководством доктора М. Ликмана были сделаны выводы, что, при условии курсового введения прогестерона, гестационная гипертензия (впервые возникшее повышение артериального давления во время беременности) встречалась в 8 раз ниже, чем у пациенток, которым терапия прогестероном не осуществлялась. Следует отметить, что лечение прогестероном должно осуществляться в условиях стационара.

Дополнительные средства для профилактики преэклампсии

Если риски развития гестоза крайне высоки, следует подумать о назначении дополнительных препаратов. Научно доказано, что препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) оказывает положительное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Этим полезным веществом богата, в частности, красная морская рыба. Выполнено несколько клинических исследований, в которых лекарственная терапия по профилактике гестоза была усилена приемом омега-3 ПНЖК. Особую пользу в качестве профилактики это лекарство принесло группе пациенток с нарушением углеводного или жирового обмена, а также в случаях, когда нельзя было проводить дезагрегантную и антикоагулянтную терапию. Эффект оценивали по достижению благополучного исхода беременности.

Комментарии экспертов

Юлия Викторовна Чернышева, акушер-гинеколог сети медицинских клиник «Семейная»

Гестоз, или поздний токсикоз, возникающий у ряда беременных женщин во второй половине беременности, имеет сложные механизма развития и несколько характерных признаков: отеки, появление белка в моче (в норме он отсутствует) и артериальная гипертензия. Это осложнение может проявиться только в период беременности и чрезвычайно опасно, так как происходит спазм сосудов, нарушение работы головного мозга и почек женщины, а также фетоплацентарного комплекса, питающего плод. В самых сложных случаях это может повлечь за собой отслойку плаценты, задержку развития и даже гибель ребенка.

Стадии развития гестоза:

  • водянка беременных;
  • нефропатия легкой, средней и тяжелой степени;
  • преэкламсия;
  • эклампсия.

Развитию гестоза могут способствовать: наличие гипертонии (повышенного давления) у мамы, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, ожирение, нарушение работы щитовидной железы, наследственная тромбофилия. Также факторами риска являются работа на вредном производстве, психоэмоциональные стрессы, неблагоприятные социальные условия, частые инфекции верхних дыхательных путей, гестоз в анамнезе, наследственный фактор (если гестоз был у матери), многоплодная беременность, возраст менее 17 и более 35 лет.

Женщины с предрасположенностью к гестозу должны как можно раньше начать наблюдаться у гинеколога и уже с 7-9 недели беременности получать профилактическое лечение.

Гестоз может развиться как на фоне хронических заболеваний, так и сам по себе.

Что входит в профилактику гестоза:

  • Необходимо регулярно посещать женскую консультацию, сдавать анализы и четко соблюдать все рекомендации лечащего врача. В обследование входит регулярная сдача крови и мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплером (оценка кровотока), кардиотокография (КТГ) плода в третьем триместре и другие необходимые исследования;
  • Самостоятельно контролировать артериальное давление;
  • Своевременно лечить сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
  • Показана специальная диета с большим содержанием белков, ненасыщенных жиров, сложных углеводов и клетчатки, а также ограничение употребления поваренной соли до 3г. в сутки. В рационе должны быть свежие овощи и несладкие фрукты (примерно 5 порций в день). Рекомендована бережная термическая обработка пищи. Дополнительно врач может назначить витаминно-минеральный комплекс для беременных.
  • Для профилактики или при лечении гестоза необходим особый лечебно-охранительный режим: дозированный постельный режим — пребывание женщины в положении преимущественно на левом боку с 10.00 до 13.00 и с 14.00 до 17.00 часов. При отсутствии противопоказаний полезна умеренная физическая активность (плавание и йога);
  • Могут быть назначены: фитосборы с седативным эффектом, спазмолитики, средства, улучшающие обмен веществ, препараты, регулирующие свертываемость крови, антиоксиданты.

Лечение любой формы гестоза возможно только в условиях стационара. В больнице проводится комплексная терапия, включающая инфузионные, гипотензивные, седативные средства и другое. Особое место в лечении гестаза занимает терапия магнезией, являющаяся стандартом оказания медицинской помощи беременным с гестозом.

Татьяна Сергеевна Присяжная, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, Центра планирования семьи «МЕДИКА»

— Какие медикаментозные и немедикаментозные методы профилактики преэклампсии существуют на сегодняшний день?

— Самый распространенный и эффективный способ профилактики гестоза — это прием сбалансированного поливитаминного комплекса, содержащего витамины А, С, В и Е, группы В, препаратов магния и прогестерона, причем еще на этапе планирования беременности.

Читайте также:  Таблетки при молочнице

Благодаря положительному воздействию на эндотелий (внутренний слой, покрывающий стенки сосудов), дисфункция которого неразрывно связана с гестозом, а также восполнению недостатка необходимых микроэлементов, значительно снижается риск возникновения так называемого «позднего токсикоза».

Прогестерон помогает создать благоприятные условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, поддерживает нормальное течение беременности, благодаря снижению тонуса и возбудимости матки, подавляет цитотоксичную реакцию.

Хочу обратить внимание будущих мам на то, что прежде чем начать принимать какой-либо минерально-витаминный комплекс, необходимо проконсультироваться с врачом.

Что касается немедикаментозных методов, в первую очередь, это ответственный подход к планированию беременности. Пройдите комплексное обследование, чтобы оценить степень готовности своего организма к столь важному этапу. Это поможет предотвратить не только гестоз, но и многие другие серьезные осложнения. Сделайте расширенный анализ крови, чтобы узнать, в норме ли ваши показатели. Так, например, повышение содержания гомоцистеина в крови может вызвать развитие тяжелых патологий у ребенка и даже спровоцировать выкидыш. Перед беременностью его нужно обязательно привести в норму. Для этого придется пересмотреть свой рацион питания и начать принимать витамины группы B и фолиевую кислоту, увеличить физическую активность.

После наступления беременности, начиная с первых недель после зачатия, избежать гестоза поможет здоровое питание (минимум соли, жирной, копченой и жареной пищи), создание и поддержание благоприятного экологического и эмоционального фона (минимум стрессов), питьевой режим (минимум 1,5 л воды в сутки). До недавних пор существовало ошибочное мнение, что обильное питье при гестозе может усугубить состояние женщины, но сейчас научно доказано, что это не так. Напротив, обезвоживание может привести к серьезным осложнениям.

— Какие факторы приводят к гестозу?

— Среди факторов риска развития этой патологии выступают возраст беременной женщины (младше 18 и старше 30 лет), «вредные» условия труда, тяжелые физические нагрузки, постоянные стрессы, неправильное питание и вредные привычки, экстрагенитальные и гинекологические заболевания в анамнезе, гестоз у матери беременной, гестоз во время предыдущей беременности и т. д.

Сабанова Наталья Валерьевна, врач акушер-гинеколог сети медицинских центров «ЛЕЧУ»

Гестоз (токсикоз) чаще всего возникает на фоне хронических заболеваний: гипертония, патология эндокринной системы, болезни печени и почек. Провоцирующими факторами могут быть стрессы, плохая экология, употребление алкоголя и курение. В группу риска входят женщины старше 35 лет и моложе 18. Особую опасность несут инфекции мочеполовой системы.

Профилактические меры важны абсолютно всем беременным: соблюдение режима питания, специальная диета, богатая продуктами, содержащими кальций и магний (молочные продукты, бобовые культуры, морепродукты). Рекомендую строго ограничить солености, копчености, консервы, следить за прибавкой в весе. Отдых в дневное время (2-3 часа) способствует улучшению кровотока почек и плаценты. Женщина не должна отказываться от легкой гимнастики (коленно-локтевая поза суммарно 1 час в день), йоги, плавания. Помнить необходимо и об удобной одежде без утягивающих поясов, об обуви на низком каблуке. Ну и конечно, полноценный сон, прогулки, отсутствие психоэмоциональных стрессов, лечение и профилактика хронических заболеваний. Медикаментозная профилактика гестоза должна проводиться строго по назначению врача: предпочтение отдается препаратам магния и кальция, успокоительным средствам.

Преэклампсия — это тяжелый вариант гестоза, который возникает после 20-й недели гестационного срока, характеризуется полиорганными нарушениями с преимущественным поражением ЦНС, предшествует эклампсии. Проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, гиперрефлексией, заторможенностью, сонливостью или бессонницей. Диагностируется на основании данных суточного мониторинга АД, общего анализа мочи, коагулограммы, транскраниальной допплерографии. Для лечения используют инфузионную терапию, противосудорожные, антигипертензивные, антикоагулянтные, мембраностабилизирующие средства. При неэффективности назначений показано экстренное кесарево сечение.

МКБ-10

Общие сведения

Зачастую преэклампсия развивается после 28-й недели гестации на фоне более легких форм гестоза. Преэкламптическое состояние наблюдается у 5% беременных, рожениц и родильниц. У 38-75% пациенток оно возникает в дородовом периоде, у 13-36% — в родах, у 11-44% — после родов. В 62% случаев преэклампсия предшествует эклампсии, хотя, по мнению ряда авторов, у остальных больных расстройство остается нераспознанным в связи с быстрым развитием судорожного синдрома. Чаще заболевание возникает у предрасположенных женщин при первой подростковой, поздней, многоплодной беременности, повторной гестации с преэклампсией в анамнезе, наличии ожирения, экстрагенитальной патологии (хронической артериальной гипертензии, заболеваний печени, почек, коллагенозов, сахарного диабета, антифосфолипидного синдрома).

Причины преэклампсии

Этиология расстройства, как и других форм гестозов, на сегодняшний день окончательно не установлена. Вероятным фактором, способствующим развитию преэклампсии, считается патологическая реакция организма предрасположенной женщины на физиологическую перестройку при беременности. Специалистами в сфере акушерства предложено более 30 аргументированных этиопатогенетических теорий возникновения заболевания, основными из которых являются:

  • Наследственная. Роль генетических факторов в развитии преэклампсии подтверждается ее более частым диагностированием у пациенток, чьи матери страдали гестозами. У заболевших определяются дефекты в генах7q36-eNOS, 7q23-ACE, АТ2Р1, C677T. Путь наследования предположительно аутосомно-рецессивный.
  • Иммунная. Проникновение в материнский кровоток чужеродных антигенов плода сопровождается ответной выработкой антител. Осаждение образовавшихся иммунных комплексов в различных тканях запускает сложные защитные механизмы, которые проявляются активацией клеток эндотелия и острым эндотелиозом.
  • Плацентарная. Некоторые авторы связывают преэклампсию с нарушением инвазии цитотрофобласта. В результате не происходит трансформация гладкомышечного слоя маточных артерий, что в последующем приводит к их спазму, ухудшению межворсинчатого кровотока, гипоксии и, как следствие, повреждению эндотелия.
  • Кортико-висцеральная. Сторонники теории рассматривают преэклампсию как невротическое расстройство гемодинамики, вызванное нарушением взаимоотношений между корой и подкорковыми отделами. Такой подход объясняет провоцирующую роль тяжелых стрессов и подтверждается функциональными изменениями на ЭЭГ.

Поскольку отдельные теории в полной мере не могут объяснить все клинические проявления заболевания, оправдано рассмотрение гестоза как полиэтиологического состояния с общими механизмами патогенеза. Непосредственными причинами развития преэклампсии являются неправильно подобранная терапия водянки беременных и нефропатии, несоблюдение пациенткой врачебных рекомендаций, высокая терапевтическая резистентность более легких вариантов гестозов.

Патогенез

Ключевым звеном в механизме развития преэклампсии является генерализация острого эндотелиоза и вазоконстрикции, изначально локализованных в плаценте, с вовлечением в патологический процесс тканей головного мозга. Сосудистая дисфункция приводит к повреждению клеточных мембран, нарушению метаболизма нейронов с возникновением гиперчувствительности и повышенной возбудимости нервных клеток. Поражение надсегментарных подкорковых структур сопровождается полисистемными вегетативными расстройствами, выявляемыми более чем у 90% больных с тяжелыми формами гестозов.

Параллельно у беременных и рожениц с преэклампсией развивается пирамидная недостаточность, которая свидетельствует о расстройстве на уровне корковых отделов и проявляется сухожильно-периостальной гиперрефлексией, анизорефлексией, возникновением патологических рефлексов, повышением судорожной готовности. Последними поражаются стволовые отделы мозга. Деструктивные процессы, вызванные расстройствами микроциркуляции, также происходят в других органах — печени, почках, легочной ткани. Ситуация усугубляется характерными для гестозов коагулопатическими нарушениями.

Симптомы преэклампсии

Обычно расстройство возникает на фоне предшествующей нефропатии. К существующим отекам, артериальной гипертензии, умеренно выраженной астеновегетативной симптоматике (головокружению, слабости, недостаточному сну, метеотропности, эмоциональной лабильности) присоединяются признаки поражения ЦНС и повышения внутричерепного давления. Пациентка жалуется на интенсивную головную боль, тяжесть в затылке, усталость, выглядит заторможенной, вялой, безучастной, иногда отвечает невпопад. Отмечается повышенная сонливость или бессонница, дрожание вытянутых пальцев рук, потливость ладоней и стоп.

Читайте также:  Аденома простаты у мужчин симптомы лечение операция

У 25% женщин с клиникой преэклампсии выявляются зрительные расстройства — ощущение затуманенности зрения, мелькание искр или мушек, боязнь света, двоение в глазах, выпадение отдельных полей зрения. Возможно появление тошноты, рвоты, болей в эпигастрии и правой подреберной области. В тяжелых случаях возникают мышечные подергивания, бред, галлюцинации, петехиальная сыпь, свидетельствующая о нарушении свертываемости крови. Преэкламптическое состояние является сравнительно коротким, длится не более 3-4 суток, после чего купируется правильной терапией либо переходит в эклампсию.

Осложнения

Наиболее грозным осложнением преэклампсии считается эклампсия — самый тяжелый тип гестоза с высокими показателями материнской и перинатальной смертности. У 1-3% пациенток наблюдается потеря зрения (амавроз), вызванная отеком, сосудистыми изменениями, отслойкой сетчатки или ишемией затылочной доли коры вследствие нарушений кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. Возможно развитие гипертонического криза, отека головного мозга, инсульта, HELLP-синдрома, отслойка нормально расположенной плаценты, возникновение послеродового коагулопатического кровотечения и ДВС-синдрома. Обычно усугубляется фетоплацентарная недостаточность, нарастают признаки внутриутробной гипоксии плода.

У женщин, перенесших преэклампсию, в будущем в 4 раза чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркты, инсульты, застойная сердечная недостаточность), удваивается риск формирования сахарного диабета 2-го типа. У трети больных гестозы диагностируются в последующих беременностях.

Диагностика

Своевременная постановка диагноза преэклампсии обычно не представляет особых сложностей, если беременная длительное время находилась под наблюдением акушера-гинеколога по поводу предшествующей нефропатии. При первичном обращении пациентки с характерными жалобами рекомендован план обследования с выявлением специфических маркеров гестозов:

  • Контроль артериального давления. Показано суточное мониторирование с автоматическим измерением АД при помощи специального прибора. У больных с преэклампсией АД обычно превышает 180/110 мм рт. ст. с пульсовой амплитудой более 40 мм рт. ст. Индекс артериальной гипертензии составляет 50% и выше.
  • Оценка системы гемостаза. Для гестозов характерна коагулопатия потребления и активация фибринолитической системы. Рекомендуется исследовать содержание фибриногена, продуктов его деградации (РФМК), антитромбина III, эндогенного гепарина, оценивать АЧТВ, протромбин (MHO), тромбиновое время.
  • Общий анализ мочи. Важным признаком преэклампсии считается протеинурия. Содержание белка в моче превышает 5 г/л, могут обнаруживаться зернистые цилиндры, лейкоцитурия. Часовой диурез часто снижается до 40 мл и менее. Для оценки тяжести поражения почек определяется суточное количество протеина в моче.
  • ТКДГ сосудов головного мозга. Применяется для объективной оценки церебрального кровотока. В ходе транскраниальной допплерографии подтверждается наличие признаков повышения мозгового перфузионного давления и уменьшения сосудистой резистентности, характерных для преэклампсии.

С учетом возможных акушерских осложнений пациентке показаны УЗИ матки и плаценты, допплерография маточно-плацентарного кровотока, КТГ, фетометрия, фонокардиография плода. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями головного мозга (тромбозом синусов твердой оболочки, менингитом, опухолями, инсультом), бессудорожными формами эпилепсии, отслойкой сетчатки. Беременную консультируют анестезиолог-реаниматолог, терапевт, невропатолог, окулист, кардиолог, нефролог.

Лечение преэклампсии

Пациентку срочно госпитализируют в отделение интенсивной терапии ближайшего лечебного учреждения с родильным залом. Основной терапевтической задачей становится снижение рефлекторной и центральной гиперреактивности, предотвращение судорожного синдрома, стабилизация жизненных функций, коррекция полиорганных расстройств. Беременной с преэклампсией показан строгий лечебно-охранительный режим. Схема лечения включает назначение следующих групп препаратов:

  • Противосудорожные средства. «Золотым стандартом» считается введение через инфузомат сернокислой магнезии. Препарат обладает седативным, противосудорожным, спазмолитическим, гипотензивным действием, эффективно снижает внутричерепное давление. Одновременно с улучшением церебральной гемодинамики расслабляет миометрий и повышает интенсивность кровотока в матке. При необходимости дополнительно применяют транквилизаторы.
  • Гипотензивные средства. Предпочтительны производные имидазолина, которые оказывают центральный α2-адреномиметический эффект, стимулируют I1-имадазолиновые рецепторы в ядре солитарного тракта и за счет этого усиливают парасимпатическое влияние на миокард. Возможно парентеральное введение периферических вазодилататоров, гибридных β- и α1-адреноблокаторов с быстрым антигипертензивным действием.
  • Инфузионные составы. Для нормализации онкотического и осмотического давления внутривенно капельно вводят коллоидные, белковые, сбалансированные кристаллоидные растворы. Инфузионная терапия позволяет улучшить реологические свойства крови, центральную и периферическую гемодинамику, тканевую перфузию, уменьшить выраженность полиорганных расстройств, восстановить водно-электролитный баланс.

По показаниям применяют седативные средства, антикоагулянты прямого действия, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, препараты для улучшения кровотока в тканях, профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. При неэффективности интенсивной терапии в течение суток с момента госпитализации рекомендовано экстренное родоразрешение методом кесарева сечения. Пациенткам со стремительно нарастающей симптоматикой преэклампсии операция проводится в течение 2-4 часов. Естественные роды с качественным обезболиванием (длительной эпидуральной анестезией), перинеотомией или эпизиотомией возможны только при существенном улучшении самочувствия пациентки, стойкой стабилизации АД, лабораторных показателей.

Прогноз и профилактика

Исход гестации у беременных с симптоматикой преэклампсии зависит от доступности медицинской помощи и правильности выбора тактики ведения. В любом случае прогноз для матери и плода считается серьезным. Уровень материнской летальности в последние годы удалось снизить до 0,07 на 1000 родов, перинатальная смертность составляет от 21 до 146 на 1000 наблюдений. Профилактика преэклампсии предполагает регулярные осмотры в женской консультации, мониторинг давления и лабораторных показателей у пациенток с водянкой беременных, нефропатиями, тщательное выполнение всех врачебных назначений, нормализацию режима сна и отдыха, психоэмоциональный покой, контроль прибавки веса, обогащенный белком рацион с низким содержанием соли.

Преэклампсия — это тяжелый вариант гестоза, который возникает после 20-й недели гестационного срока, характеризуется полиорганными нарушениями с преимущественным поражением ЦНС, предшествует эклампсии. Проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, гиперрефлексией, заторможенностью, сонливостью или бессонницей. Диагностируется на основании данных суточного мониторинга АД, общего анализа мочи, коагулограммы, транскраниальной допплерографии. Для лечения используют инфузионную терапию, противосудорожные, антигипертензивные, антикоагулянтные, мембраностабилизирующие средства. При неэффективности назначений показано экстренное кесарево сечение.

МКБ-10

Общие сведения

Зачастую преэклампсия развивается после 28-й недели гестации на фоне более легких форм гестоза. Преэкламптическое состояние наблюдается у 5% беременных, рожениц и родильниц. У 38-75% пациенток оно возникает в дородовом периоде, у 13-36% — в родах, у 11-44% — после родов. В 62% случаев преэклампсия предшествует эклампсии, хотя, по мнению ряда авторов, у остальных больных расстройство остается нераспознанным в связи с быстрым развитием судорожного синдрома. Чаще заболевание возникает у предрасположенных женщин при первой подростковой, поздней, многоплодной беременности, повторной гестации с преэклампсией в анамнезе, наличии ожирения, экстрагенитальной патологии (хронической артериальной гипертензии, заболеваний печени, почек, коллагенозов, сахарного диабета, антифосфолипидного синдрома).

Причины преэклампсии

Этиология расстройства, как и других форм гестозов, на сегодняшний день окончательно не установлена. Вероятным фактором, способствующим развитию преэклампсии, считается патологическая реакция организма предрасположенной женщины на физиологическую перестройку при беременности. Специалистами в сфере акушерства предложено более 30 аргументированных этиопатогенетических теорий возникновения заболевания, основными из которых являются:

  • Наследственная. Роль генетических факторов в развитии преэклампсии подтверждается ее более частым диагностированием у пациенток, чьи матери страдали гестозами. У заболевших определяются дефекты в генах7q36-eNOS, 7q23-ACE, АТ2Р1, C677T. Путь наследования предположительно аутосомно-рецессивный.
  • Иммунная. Проникновение в материнский кровоток чужеродных антигенов плода сопровождается ответной выработкой антител. Осаждение образовавшихся иммунных комплексов в различных тканях запускает сложные защитные механизмы, которые проявляются активацией клеток эндотелия и острым эндотелиозом.
  • Плацентарная. Некоторые авторы связывают преэклампсию с нарушением инвазии цитотрофобласта. В результате не происходит трансформация гладкомышечного слоя маточных артерий, что в последующем приводит к их спазму, ухудшению межворсинчатого кровотока, гипоксии и, как следствие, повреждению эндотелия.
  • Кортико-висцеральная. Сторонники теории рассматривают преэклампсию как невротическое расстройство гемодинамики, вызванное нарушением взаимоотношений между корой и подкорковыми отделами. Такой подход объясняет провоцирующую роль тяжелых стрессов и подтверждается функциональными изменениями на ЭЭГ.
Читайте также:  5 День месячных болит низ живота

Поскольку отдельные теории в полной мере не могут объяснить все клинические проявления заболевания, оправдано рассмотрение гестоза как полиэтиологического состояния с общими механизмами патогенеза. Непосредственными причинами развития преэклампсии являются неправильно подобранная терапия водянки беременных и нефропатии, несоблюдение пациенткой врачебных рекомендаций, высокая терапевтическая резистентность более легких вариантов гестозов.

Патогенез

Ключевым звеном в механизме развития преэклампсии является генерализация острого эндотелиоза и вазоконстрикции, изначально локализованных в плаценте, с вовлечением в патологический процесс тканей головного мозга. Сосудистая дисфункция приводит к повреждению клеточных мембран, нарушению метаболизма нейронов с возникновением гиперчувствительности и повышенной возбудимости нервных клеток. Поражение надсегментарных подкорковых структур сопровождается полисистемными вегетативными расстройствами, выявляемыми более чем у 90% больных с тяжелыми формами гестозов.

Параллельно у беременных и рожениц с преэклампсией развивается пирамидная недостаточность, которая свидетельствует о расстройстве на уровне корковых отделов и проявляется сухожильно-периостальной гиперрефлексией, анизорефлексией, возникновением патологических рефлексов, повышением судорожной готовности. Последними поражаются стволовые отделы мозга. Деструктивные процессы, вызванные расстройствами микроциркуляции, также происходят в других органах — печени, почках, легочной ткани. Ситуация усугубляется характерными для гестозов коагулопатическими нарушениями.

Симптомы преэклампсии

Обычно расстройство возникает на фоне предшествующей нефропатии. К существующим отекам, артериальной гипертензии, умеренно выраженной астеновегетативной симптоматике (головокружению, слабости, недостаточному сну, метеотропности, эмоциональной лабильности) присоединяются признаки поражения ЦНС и повышения внутричерепного давления. Пациентка жалуется на интенсивную головную боль, тяжесть в затылке, усталость, выглядит заторможенной, вялой, безучастной, иногда отвечает невпопад. Отмечается повышенная сонливость или бессонница, дрожание вытянутых пальцев рук, потливость ладоней и стоп.

У 25% женщин с клиникой преэклампсии выявляются зрительные расстройства — ощущение затуманенности зрения, мелькание искр или мушек, боязнь света, двоение в глазах, выпадение отдельных полей зрения. Возможно появление тошноты, рвоты, болей в эпигастрии и правой подреберной области. В тяжелых случаях возникают мышечные подергивания, бред, галлюцинации, петехиальная сыпь, свидетельствующая о нарушении свертываемости крови. Преэкламптическое состояние является сравнительно коротким, длится не более 3-4 суток, после чего купируется правильной терапией либо переходит в эклампсию.

Осложнения

Наиболее грозным осложнением преэклампсии считается эклампсия — самый тяжелый тип гестоза с высокими показателями материнской и перинатальной смертности. У 1-3% пациенток наблюдается потеря зрения (амавроз), вызванная отеком, сосудистыми изменениями, отслойкой сетчатки или ишемией затылочной доли коры вследствие нарушений кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. Возможно развитие гипертонического криза, отека головного мозга, инсульта, HELLP-синдрома, отслойка нормально расположенной плаценты, возникновение послеродового коагулопатического кровотечения и ДВС-синдрома. Обычно усугубляется фетоплацентарная недостаточность, нарастают признаки внутриутробной гипоксии плода.

У женщин, перенесших преэклампсию, в будущем в 4 раза чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркты, инсульты, застойная сердечная недостаточность), удваивается риск формирования сахарного диабета 2-го типа. У трети больных гестозы диагностируются в последующих беременностях.

Диагностика

Своевременная постановка диагноза преэклампсии обычно не представляет особых сложностей, если беременная длительное время находилась под наблюдением акушера-гинеколога по поводу предшествующей нефропатии. При первичном обращении пациентки с характерными жалобами рекомендован план обследования с выявлением специфических маркеров гестозов:

  • Контроль артериального давления. Показано суточное мониторирование с автоматическим измерением АД при помощи специального прибора. У больных с преэклампсией АД обычно превышает 180/110 мм рт. ст. с пульсовой амплитудой более 40 мм рт. ст. Индекс артериальной гипертензии составляет 50% и выше.
  • Оценка системы гемостаза. Для гестозов характерна коагулопатия потребления и активация фибринолитической системы. Рекомендуется исследовать содержание фибриногена, продуктов его деградации (РФМК), антитромбина III, эндогенного гепарина, оценивать АЧТВ, протромбин (MHO), тромбиновое время.
  • Общий анализ мочи. Важным признаком преэклампсии считается протеинурия. Содержание белка в моче превышает 5 г/л, могут обнаруживаться зернистые цилиндры, лейкоцитурия. Часовой диурез часто снижается до 40 мл и менее. Для оценки тяжести поражения почек определяется суточное количество протеина в моче.
  • ТКДГ сосудов головного мозга. Применяется для объективной оценки церебрального кровотока. В ходе транскраниальной допплерографии подтверждается наличие признаков повышения мозгового перфузионного давления и уменьшения сосудистой резистентности, характерных для преэклампсии.

С учетом возможных акушерских осложнений пациентке показаны УЗИ матки и плаценты, допплерография маточно-плацентарного кровотока, КТГ, фетометрия, фонокардиография плода. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями головного мозга (тромбозом синусов твердой оболочки, менингитом, опухолями, инсультом), бессудорожными формами эпилепсии, отслойкой сетчатки. Беременную консультируют анестезиолог-реаниматолог, терапевт, невропатолог, окулист, кардиолог, нефролог.

Лечение преэклампсии

Пациентку срочно госпитализируют в отделение интенсивной терапии ближайшего лечебного учреждения с родильным залом. Основной терапевтической задачей становится снижение рефлекторной и центральной гиперреактивности, предотвращение судорожного синдрома, стабилизация жизненных функций, коррекция полиорганных расстройств. Беременной с преэклампсией показан строгий лечебно-охранительный режим. Схема лечения включает назначение следующих групп препаратов:

  • Противосудорожные средства. «Золотым стандартом» считается введение через инфузомат сернокислой магнезии. Препарат обладает седативным, противосудорожным, спазмолитическим, гипотензивным действием, эффективно снижает внутричерепное давление. Одновременно с улучшением церебральной гемодинамики расслабляет миометрий и повышает интенсивность кровотока в матке. При необходимости дополнительно применяют транквилизаторы.
  • Гипотензивные средства. Предпочтительны производные имидазолина, которые оказывают центральный α2-адреномиметический эффект, стимулируют I1-имадазолиновые рецепторы в ядре солитарного тракта и за счет этого усиливают парасимпатическое влияние на миокард. Возможно парентеральное введение периферических вазодилататоров, гибридных β- и α1-адреноблокаторов с быстрым антигипертензивным действием.
  • Инфузионные составы. Для нормализации онкотического и осмотического давления внутривенно капельно вводят коллоидные, белковые, сбалансированные кристаллоидные растворы. Инфузионная терапия позволяет улучшить реологические свойства крови, центральную и периферическую гемодинамику, тканевую перфузию, уменьшить выраженность полиорганных расстройств, восстановить водно-электролитный баланс.

По показаниям применяют седативные средства, антикоагулянты прямого действия, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, препараты для улучшения кровотока в тканях, профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. При неэффективности интенсивной терапии в течение суток с момента госпитализации рекомендовано экстренное родоразрешение методом кесарева сечения. Пациенткам со стремительно нарастающей симптоматикой преэклампсии операция проводится в течение 2-4 часов. Естественные роды с качественным обезболиванием (длительной эпидуральной анестезией), перинеотомией или эпизиотомией возможны только при существенном улучшении самочувствия пациентки, стойкой стабилизации АД, лабораторных показателей.

Прогноз и профилактика

Исход гестации у беременных с симптоматикой преэклампсии зависит от доступности медицинской помощи и правильности выбора тактики ведения. В любом случае прогноз для матери и плода считается серьезным. Уровень материнской летальности в последние годы удалось снизить до 0,07 на 1000 родов, перинатальная смертность составляет от 21 до 146 на 1000 наблюдений. Профилактика преэклампсии предполагает регулярные осмотры в женской консультации, мониторинг давления и лабораторных показателей у пациенток с водянкой беременных, нефропатиями, тщательное выполнение всех врачебных назначений, нормализацию режима сна и отдыха, психоэмоциональный покой, контроль прибавки веса, обогащенный белком рацион с низким содержанием соли.

Adblock detector