Что такое фоновое заболевание

Опубликовано в журнале
Терра Медика Нова »» № 3 ’99

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ Р.И. Шмурун,кандидат медицинских наук

Централизованное патологоанатомическое отделение, Волхов, Россия

Одним из зажнейших факторов совершенствования лечебно-диагностического процесса является анализ качества клинической диагностики. Для этого очень важно, чтобы клиницисты между собой и с патологоанатомами говорили на одном языке, придерживались одних и тех же принципов. В первую очередь, это касается построения диагнозов. На протяжении многих лет [1] мы отстаиваем свою точку зрения: и поликлинический, и клинический, и патологоанатомический диагнозы должны быть построены по единому принципу, в том числе и для того, чтобы быть сопоставимыми. Многолетний опыт работы и неоднократный анализ качества поликлинической, клинической и патологоанатомической диагностики [2-4] показывают, что основная трудность анализа заключается в сложности сопоставления, обусловленной неполными диагнозами заболевания у конкретного больного, отсутствием в диагнозах полипатий, особенно у лиц пожилого возраста и стариков, чем чаще грешат поликлинические врачи. Такое упрощение, к сожалению, считается некоторыми авторами правильным, допустимым [5]. Они полагают, что чем больше детализирован диагноз, тем более он уязвим с точки зрения истинности. Разве можно с этим согласиться? Если мы не убеждены в истинности диагноза, то и не можем проводить направленное лечение. В дополненном нами [4] определении С.С. Вайля [6] "правильным клиническим диагнозом следует считать такой, за которым следуют целесообразные направления и полные, при данных обстоятельствах, лечебные и профилактические мероприятия, поэтому необходим диагноз своевременный (ранний) и полный (развернутый), логически верный, нозологический, этиологический и патогенетический".

Формулируя диагноз – свое представление о болезни и больном, врач строит образ, точность которого зависит от его логики, то есть разумности, умения связать диагностическое значение симптомов болезни и сделать заключение о сущности заболевания и его состоянии на данном этапе, о прогнозе, осложнениях, а при летальном исходе – о причине смерти, но не той, которая сплошь и рядом фигурирует в историях болезни и отражает только терминальный механизм умирания (ухудшение сердечно-сосудистой деятельности, остановка дыхания), а истинной, отражающей танатогенез: например, гипоксия, при распространенной пневмонии, интоксикация при перитоните, кардиогенный шок при инфаркте миокарда и т.д. То есть должна быть указана та причина смерти, с которой можно и нужно бороться во имя спасения жизни больного. При отсутствии на данном этапе наших знаний о способах борьбы, изучение таких причин будет стимулировать их изыскание [7].

В соответствии с методическими рекомендациями [8] в диагнозе как клиническом, так и патологоанатомическом должно быть четко выделено основное заболевание, осложнения основного и сопутствующие заболевания. Обязательно на титульном листе и в эпикризе истории болезни отмечается дата установления диагноза каждого заболевания и их осложнений. Основным считается то заболевание (травма), которое само по себе или через свои осложнения явилось поводом для обращения за медицинской помощью, стало причиной госпитализации и (или) смерти. В качестве основного заболевания должна фигурировать только определенная нозологическая единица. Клинический диагноз нельзя подменять перечислением синдромов или симптомов болезни. К сожалению, в некоторых случаях, учитывая социальную значимость, принято начинать диагноз с осложнения. Это касается инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения, хотя и то и другое – следствие, а следствие не может и не должно стоять раньше причины, каким бы тяжслым оно ни было. Таковы принципы этиологического и патогенетического построения диагноза, принятые отечественной медициной. Основной аргумент авторов, выдвигающих необходимость критикуемого построения диагнозов, – требования Международной статистической классификации болезней, траим и причин смерти (МКБ). Этот вопрос затрагивался нами ранее [1, 9]: нельзя слепо ориентироваться на МКБ, так как она не номенклатура болезней и отождествляет нозологические единицы с симптомами, причинами смерти, возводя их в нозологические единицы. В МКБ-9, например, в классе Х "Болезни мочеполовой системы" есть рубрика 606 "Мужское бесплодие" (азоспермия, олигоспермия). Кто поставит его в качестве причины смерти? Такие примеры можно подобрать почти по всех классах статистической классификации. Но и причины смерти могут быть разными при одном и том же заболевании, что имеет принципиальное значение, так как предопределяет тактику лечения. Так, при гипертонической болезни (а точнее – первичной артериальной гипертензии) смерть может наступить от нарушения мозгового кровообращения – кровоизлияния, разрыва аорты или пневмонии: при брюшном тифе – от перитонита вследствие прободения брюшнотифозной язвы, менингита или пневмонии и т.д. Даже при инфаркте миокарда (шифр 410) смерть может наступить от разных причин, трактовка которых в соответствии с МКБ различными специалистами неодинакова и дает совпадение мнений только в 86,5% случаев [7]. Кроме того, нельзя ставить знак равенства между основным заболеванием и основной первоначальной причиной смерти, как это делают некоторые авторы, потому что есть и несмертельные заболевания (расстройства зрения, слуха, полидактилия и многое другое).

Основной причиной смерти следует считать важнейшее осложнение основного заболевания, которое либо само, либо через последующие, связанные с ним или обусловленные им осложнения, приводит к летальному исходу. Диагностика их не менее важна, чем основного заболевания, так как борьба с ними, успешное их лечение дает возможность продлить жизнь больного. Очень часто эти осложнения не диагностируются и при совпадении основных клинического и патологоанатомического диагнозов в статистическую разработку не попадают и не анализируются. Поэтому для изменения отношения к оценке случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при наличии важнейших (смертельных) осложнений, мы предложили единый критерий и назвали его "Ошибки диагностики со смертельным исходом" [9], куда включаются расхождения диагнозов по основному заболеванию, а при их совпадении – по недиагностированному важнейшему смертельному осложнению (сепсис, перитонит, пневмония и др.). Из сказанного следует, что "осложнения" являются второй рубрикой диагноза, следующей за основным заболеванием, куда вносятся те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев могут иметь другую этиологию (например, гнойный менингит при гнойном отите, перитонит при перфоративной язве желудка и т.п.). И наконец третья рубрика диагноза "Сопутствующие заболевания", куда включаются болезни, не связанные непосредственно с основным заболеванием, не оказавшие влияния на его развитие и течение и не имеющие собственных осложнений (например, язвенная болезнь желудка вне обострения в случае смерти от инфаркта миокарда при коронарной артериогенной ишемии (так называемой ИБС) или распространенный атеросклероз при смерти от онкозаболевания и т.д.). В случаях, когда смерть больного наступила не от основного заболевания и его осложнений, а от патологии медицинской деятельности (ПМД) – патомедергии (так называемой ятрогении), она ставится на место основного заболевания. Если ПМД закончилась тяжелыми осложнениями и (или) инвалидизацией, она занимает место осложнения, а если без последствий – сопутствующего заболевания [10], то есть место ПМД в диагнозе определяет ее исход. При этом в каждой из рубрик диагноза она должна быть выделена аббревиатурой "ПМД" и через двоеточие расшифрована.

Таким образом, диагноз состоит из 3 рубрик: основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания. Однако в современных условиях, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, часты одновременно два и более заболеваний, находящихся в сложных патогенетических взаимоотношениях и развивающихся независимо друг от друга. В такой ситуации бывает очень трудно, а порой и невозможно выделить одно основное. Такое положение нашло разрешение в рекомендациях МЗ СССР [8] путем введения в понятие "основное заболевание" таких опредeлений, как конкурирующие, сочетанные, фоновых заболевания, комбинированное основное заболевание. Распределение в диагнозе обнаруженных заболеваний в соответствии с этими понятиями позволяет более четко представить их взаимосвязь и влияние друг на друга, а также значение каждого из них и их осложнений в генезе смерти, если случай закончился смертельным исходом. При этом можно с большей обоснованностью судить о целесообразности, направленности, полноценности и своевременности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Конкурирующими называются заболевания, обнаруженные у больного одновременно, каждое из которых в отдельности может быть причиной смерти. Например: рак легкого с метастазами в головной мозг и геморрагический инсульт при первичной артериальной гипертензии: язвенная болезнь с массивным кровотечением из язвы и инфаркт миокарда при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий и т.д.

Сочетанными называются заболевания, каждое из которых в отдельности практически не смертельно, но, развиваясь одновременно, эти заболевания могут стать причиной смерти. Например: паротит и фолликулярная ангина, атеросклероз аорты и перелом шейки бедра в пожилом возрасте и т.д.

Фоновыми назывются заболевания, которые имели существенное неблагоприятное значение в патогенезе основного заболевания или обусловили тяжесть его течения и способствовали возникновению смертельных осложнений. Например: туберкулез на фоне хронического алкоголизма; атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета и т.д.

Читайте также:  Хронический уретрит у женщин

Чаще всего встречается так называемый бикаузальный генез заболевания и смерти, в котором фигурируют две нозологические единицы, вызывающие течение болезни более тяжелое, чем при одном (монокаузальном) варианте болезни. Хотя встречаются и полипатии – мультикаузальные варианты. Эти сочетания конкурирующих, сочетанных и основного и фонового заболеваний, в отличие от обычного, принято называть комбинированным основным заболеванием [11]. Комбинированное основное заболевание позволяет отразить все заболевания, которыми страдает больной, ибо к врачу, как говорил академик И.В. Давыдовский (1962), приходит не болезнь, а больной [12].

Довольно часто в историях болезни заключительный эпикриз в случаях смерти больного называется посмертным и заканчивается не заключительным, а "посмертным диагнозом". Клиницист называет его так потому, что пишет хоть и на основании обследования и наблюдения за больным, но после его смерти, и это ему кажется правильным. На наш взгляд, здесь кроется большая ошибка, так как посмертным называется диагноз, поставленный в терминальном периоде или после смерти больного на основании последних наблюдений и отличающийся от прижизненного клинического диагноза, не подкрепленный и не подтвержденный данными обследования и всего хода болезни. Так бывает, например, при абдоминальной форме инфаркта миокарда, который диагностируется при кардиогенном шоке с последующим летальным исходом. В эпикризе в данном случае правильным будет посмертный диагноз: "ИБС, инфаркт миокарда". Очень важно указание непосредственной причины смерти, которое клиницист может написать либо перед либо после заключительного диагноза, что даст возможность патологоанатому провести сопоставление. В отличие от истории болезни или протокола патологоанатомического исследования, диагноз в медицинском свидетельстве о причине смерти пишется иначе, что довольно часто дезориентирует врачей поликлинической сети, участковых больниц и домов-интернатов, которые в случае смерти пациента свой заключительный диагноз пишут лаконично и в той же последовательности, как в свидетельстве о смерти, забывая или не зная, что оно является основным документом для юридической регистрации причин смерти и источником изучения статистики смертности населения. Поэтому на первом месте в графе Iа пишется непосредственная причина смерти, а не вид смерти (сердечная, дыхательная недостаточность и т.д.), о чем мы говорили раньше. Например, кардиогенный шок при инфаркте миокарда, перитонит при перфоративном aппендиците и т.д., а инфаркт миокарда и аппендицит в этих случаях будут вписываться в графу Iб. Могут быть записаны все три графы: Iа – уремия, Iб – острая задержка мочеиспускания, Iв – аденоматозная гиперплазия предстательной железы. При наличии конкурирующего, сочетанного фонового или сопутствующего заболевания они вписываются в графу II диагноза свидетельства о смерти.

Одно основное заболевание Два основных заболевания
(комбинированное основное заболевание)
Полипатии
Основное заболевание:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Непосредственная причина смерти:
I вариант
Конкурирующие заболевания:
II вариант
Сочетанные заболевания:
III вариант
1. Основное заболевание:
2. Фон:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Непосредственная причина смерти:
I вариант
Этиологически и патогенетически связанные несколько болезней (семейство болезней)
II вариант
Случайные сочетания нескольких заболеваний (ассоциация болезней)
Осложнения:
Непосредственная причина смерти:

Таким образом, правильно написанный диагноз в свидетельстве о смерти, амбулаторной карте, истории болезни, протоколе патологоанатомического исследования позволяет проводить сличение прижизненных диагнозов (поликлинического и стационарного, а в случаях смерти – поликлинического и патологоанатомического, стационарного и патологоанатомического), анализировать качество диагностики и лечения, выявлять врачебные ошибки, повышать достоверность медицинской статистики заболеваемости и причин смерти, в чем заинтересованы все – и клиницисты, и организаторы здравоохранения, и страховые компании, и патологоанатомы.

Литература

1. Шмурун РИ. О построении патологоанатомического диагноза. Арх патол 1982: (1): 85-8.
2. Шмурун PИ. Организация вскрытий умерших нестационарных больных в сельском регионе и оценка качества прижизненной диагностики. Тр Лен науч об-ва "Патанат" 1990: 82-6.
3. Шмурун РИ. Некоторые данные по оценке онкологической помощи и качества клинической диагностики в условиях центральной районной и районной больниц. Вопр онкол 1992; 5: 623-8.
4. Шмурун РИ. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. Клин мед 1995, (5): 79-81.
5. Померанцев BH., Koпaлoва СМ. Ошибочный диагноз: причины, последствия, пути предупреждения. Клин мед 1993; (1): 41-3.
6. Baйль СС. Современные задачи и методы совместной работы патологоанатома с клиницистом. Клин мед 1970; (8): 37-41
7. Шмурун РИ. О логике врачебного мышления, построении диагноза и ошибках диагностики. Врач 1993; (11): 41-5.
8. Методические рекомендации по проведению клинико-патолого-анатомических конференций. М. 1972.
9. Шмурун РИ. Формулировка диагноза и анализ качества клинической диагностики. Журн неврол и психиатр 1985; (12): 1873-4.
10. Шмурун РИ. Патология медицинской деятельности: терминология, классификация, место в диагнозе. Terra Medica nova 1998; (2): 40-4.
11. Автандилов ГГ. Международная статистическая класификация болезней, травм и причин смерти в работе патологоанатома. Арх патол 1971; (2): 66-9.
12. Давыдовский ИВ. Проблемы причинности в медицине (этиология). М: Медгиз. 1962.

Нерубрифицированные ди­агнозы непригодны для кодирования и статистического анализа и не подлежат сопоставле­нию (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов). Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от своего содер­жания, расценивается как неверно оформленный. В случае нерубрифицированного заклю­чительного клинического диагноза, независимо от результатов патологоанатомического вскрытия, выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине — неверная формулировка (оформление) заключительного клинического диагноза.

Основное заболевание:

1) Нозологическая форма (единица), имеющая в данный мо­мент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по по­воду которой проводится обследование или лечение. В качестве основного заболевания могут выступать две и более нозологических единицы.

2) В посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах основное заболевание – это нозологическая форма (единица), которая сама по себе, или через связанные с ней осложнения послужила причи­ной смерти больного.

3) В этапном клиническом диагнозе основ­ным является заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного.

В рубрике диагноза «Основное заболевание» на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица (заболевание, травма, если это невозможно – синдром), имеющая код в МКБ-10. Далее идет уточнение ее формы, перечень проявлений, которые дополняются лабораторными, бактериологическими, биохимическими и другими данными.

В процессе лечения больного диагноз основного заболевания может ме­няться. Поэтому не допускается указание в качестве основного заболевания тех нозологических еди­ниц, которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но которые не оказали ведущего влияния на состояние больного в данный момент или не явились причиной смерти.

В качестве основного заболевания в диагнозе не допускается указывать такие групповые понятия как «ишемическая болезнь сердца», «ХИБС», «цереброваскулярная болезнь», «хроническая обструктивная болезнь легких» и др. без последующего уточнения конкретной нозологической еди­ницы (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, ишемический инфаркт головного мозга, хронический гнойный обструктивный бронхит в стадии обострения и т.д.).

В патологоанатомических диагнозах родовые понятия не употребляются вообще. Каждую рубрику диагноза необходимо начинать с конкретной нозологической единицы (если это невозможно – с синдрома и др.). Не следует использовать в любой рубрике диагноза некорректные и неточные термины: «коронаросклероз», «коронарокардиосклероз», «церебросклероз», «смешанная энцефалопатия», «цирроз-рак печени», «асцит-перитонит», «инфаркт-пневмония» и др.

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (с ука­занием времени проведения) указываются в хронологическом порядке после патологических процессов, по поводу которых они проводились.

Осложнения основного заболевания – патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. Осложнения основного заболевания утяжеляют течение основного заболевания и, нередко, являются непосредствен­ной причиной смерти.

Проявления основного заболевания специфичны, характерны для него и часто стереотипны. Их перечень даёт основания диагностировать данную нозологию. Осложнения индивидуальны в каждом конкретном случае. Своим наличием или отсутствием они не влияют на диагноз основного заболевания. Граница между понятиями «проявление» и «осложнение» основного заболевания не всегда четко прослеживается. Например, пневмосклероз и спайки в плевральных полостях логично считать осложнениями туберкулёза, однако можно расценить их в качестве проявлений основного заболевания.

Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности.

Все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмеша­тельства, рассматриваются как послеопера­ционные.

Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют важнейшее – непосредственную причину смерти (смертельное осложнение). Для статистического учёта необходимо выделение только одной непосредственной причины смерти.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются отдельной подрубрикой после «Осложнений основного заболевания».

Читайте также:  Импотенция это википедия

Сопутствующее заболевание – нозологическая форма (единица), этиологически и па­тогенетически не связанная с основным заболеванием и его осложнениями, не оказавшая на их развитие неблагоприятного влияния и не способствовавшая наступлению смерти. При этом по по­воду этих заболеваний могли производиться лечебные и диагностические меро­приятия. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений.

Основное заболевание может быть комбинированным, т.е. представленным двумя и более нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоно­вым заболеваниями). В случаях летальных исходов определения этих терминов следующие.

Конкурирующие заболевания – две одновременно имеющиеся у больного нозологические единицы, каждая из которых в отдельности могла бы привести к смерти.

Сочетанные заболевания – нозологические единицы, случайно совпавшие по времени, каждая из которых в от­дельности в данных условиях не могла привести к смерти, но в совокупности они становятся причиной летального исхода.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но способствовало развитию или отягощало течение основного заболевания и его осложнений.

В случаях, когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единица­ми, при оформлении диагноза после заголовка «Комбинированное основное заболевание» первую рубрику обозначают как «Основное заболевание». Далее указывают: конкурирующие забо­левания, или сочетанные заболевания, или основное заболевание и после него – фоновое заболевание, и перечисляют каждое из них с красной строки (рекомендуется под номерами – цифрами 1, 2 и т.д.).

В составе комбинированного основного заболевания в большинстве статистических разработок учитывается только та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте в рубрике «Основное заболевание». Поэтому среди конкурирующих или сочетанных заболеваний следует отдавать предпочтение той нозологии, которая имеет наибольшую вероятность быть причиной смерти, более значима в социальном аспекте, была выставлена первой в заключительном клиническом диагнозе.

Непосредственная причина смерти – смертельное (главное) осложнение, реже – само основное заболевание, непосредственно приведшее к летальному исходу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Из совокупности синдромов после проведения дифференциального анализа формируется диагноз

Основное заболевание– это заболевание определяющее тяжесть состояния пациента или послужившее причиной обращения пациента за медицинской помощью.

Осложнения основного заболевания – это синдромы, осложняющие течение основного заболевания.

Фоновое заболевание– заболевания, имеющие непосредственное влияние на течение основного заболевания.

Сопутствующие заболевания– заболевания непосредственно несвязанные с основным.

Синдромы выявленные при обследовании пациента:

-синдром стенокардии напряжения (симптомы: ___);

-синдром хронической левожелудочковой недостаточности( симптомы:____);

-синдром артериальной гипертензии( симптомы:____);

-болевой синдром в правом подреберье ( из анамнеза);

-синдром желудочной диспепсии (из анамнеза)

Основное заболевание – ИБС. Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение- ХСН 1 стадии( II ФК по NYHA)

Фоновое заболевание – ГБ III стадии, 2 степени, IV группа риска.

Сопутствующее заболевание- Хронический некалькулезный холецистит, стадия ремиссии.

Следует подчеркнуть, что при формировании диагноза необходимо указывать дополнительные характеристики заболевании предусмотренные современными требованиями к номенклатуре заболевания – тяжесть, степень, группу риска, фазу течения – обострение или ремиссия и т.п..

В конце написания истории болезни необходимо обосновать наличие каждого заболевания, а также его дополнительные характеристики. Например, сначала обосновываем наличие ГБ, затем ее стадию, степень и группу риска. При обосновании диагноза необходимо опираться как на данные анамнеза, физикального обследования, так и диполнительных методов обследования

4.2. Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. /Под ред. Митькова В.В / М. – ВИДАР.-1998.-Т.5.- 360 с..

9.Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация./М.-:Медпресс-информ.-2001.-208с.

10.Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения.// Кардиология.-1997.-№5.- С.63-70.

11.Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография./ Москва.- Мир.- 1993. – 347с..

12.Шляхто Е.В., Конради Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью.// Кардиология.-1999.-№2.-С.49-55.

13.De Simone G., Devereux R., Daniels S.R. et al. Effects of growth on variability of left ventricular mass: assessment of allometric signals in adults and children and their capacity to predict cardiovascular risk. // J. Am. Coll. Cardiol.-1995.- Vol.25.- P.1056-1062.

14.Feigenbaum H. Echocardiography. 4-th edition. / Philadelphia: Lea-Febirger,- 1987. -580 р..

15.Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension.// J. Am. Coll. Cardiol.-1992.- Vol.19.- P.1550-1558.

5 Работа на занятии:

5.1. План занятий

А) организационные вопросы, – 5 мин;

Б) работа студентов с пациентами– 60 мин;

В) работа с медицинской документацией – 20 минут;

Г) подведение итогов – 5 мин.

5.2. Место проведения занятия

5.3.Оснащение и время проведения занятий

· список вопросов для проверки исходных знаний студентов

· список тестовых вопросов, ситуационных задач

· лекционный материал в электронном варианте

5.4. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

· написанная история болезни

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Е. Владимирским)

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятия: Разбор студенческих историй болезни. Заключительный контроль практических навыков по всем методам обследования внутренних органов.

2. Значение данной темы. Данное занятие подводит итог обучению на кафедре пропедевтики внутренних болезней, студент на пациенте демонстрирует свое умение обследовать, анализировать полученные данные и обобщать.

3. Цель занятия:провести анализ историй болезни, оценить знание практических навыков, умение проводить объективное обследование пациента.

Студент должен знать:

а) общий осмотр больного;

б) исследование сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

в) исследование желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, селезенки;

г) исследование почек, эндокринной системы.

Студент должен уметь:

а) общаться с пациентом, провести общий осмотр;

б) оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

в) провести исследование желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, почек.

Студент должен владеть:

а) методикой обследования соматического больного.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций.

Общекультурные компетенции, которыми должен обладать студент:

  • способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
  • способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий (ОК-2);
  • способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни, к овладению основными понятиями и закономерностями мирового исторического процесса, к уважительному и бережному отношению к историческому наследию и традициям, к оценке политики государства (ОК-3);
  • способностью и готовностью анализировать экономические проблемы и общественные процессы (ОК-4);
  • способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
  • способностью и готовностью овладеть одним из иностранных языков на уровне бытового общения, к письменной и устной коммуникации на государственном языке (ОК-6);
  • способностью и готовностью использовать методы управления, организовать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений (ОК-7);
  • способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

В результате освоения дисциплины студент должен обладать следующими Профессиональными компетенциями (ПК):

· способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с врачебным, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением (ПК-1);

Читайте также:  Лечение эрозии шейки матки солковагином

· способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

  • способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений (ПК-3);
  • способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);
  • способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту стационарного больного (ПК-5);
  • способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики (ПК-6);
  • способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными (ПК 7);
  • способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9);
  • способностью и готовностью применять современные социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья мужчин и женщин (ПК-10);
  • способностью и готовностью использовать методы оценки природных и медико-социальных факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, проводить санитарно просветительную работу по гигиеническим вопросам (ПК-11);
  • способностью и готовностью проводить с прикрепленным населением профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по формированию здорового образа жизни (ПК-12);
  • способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);
  • способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);
  • способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);
  • способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий (ПК-18);

· способностью и готовностью назначать больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с неинфекционными заболеваниями (ПК-20);

  • способностью и готовностью осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лебнобно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК21);

· способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правил их хранения (ПК- 22);

  • способностью и готовностью применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные и профессиональные) среди взрослого населения и подростков при наиболее распространенных патологических состояниях и повреждениях организма (ПК-23);

· способностью и готовностью давать рекомендации по выбору оптимального режима двигательной активности в зависимости и от морфофункционального статуса (ПК-24);

  • способностью и готовностью к обучению среднего и младшего медицинского персонала правилам санитарно-гигиенического пребывания пациентов и членов их семей в медицинских организациях и проведения среди пациентов основных манипуляций и процедур, элементам здорового образа жизни (ПК-25);
  • способностью и готовностью к обучению взрослого населения, подростков и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим укреплению здоровья и профилактике возникновения заболеваний, к формированию навыков здорового образа жизни, способствующих поддержанию на должном уровне их двигательной активности, устранению вредных привычек (ПК26);
  • способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации) (ПК-27);

· способностью и готовностью использовать знания организационной структуры, управленческой и экономической деятельности медицинских организаций (ПК-28);

· способностью и готовностью обеспечивать рациональную организацию труда среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций (ПК-29);

· способностью и готовностью решать вопросы экспертизы трудоспособности (стойкой и временной) пациентов (ПК-30);

· способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

· способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-32).

Самоподготовка к занятию:студент должен знать нормальную и патологическую анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию; знать принципы проведения объективного обследования пациента; знать проведение исследования сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печеночной, мочевыделительной систем. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: нормальная и патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: исследование сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печеночной, мочевыделительной систем.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

  1. Оценить общее состояние больного.
  1. Определить состояние кожных покровов.
  2. Определить состояние видимых слизистых оболочек.
  3. Оценить придатки кожи.
  4. Определить конституциональный тип больного.
  5. Определить состояние питания больного.
  6. Определить состояние периферических лимфатических узлов.
  7. Определить состояние суставов.
  8. Определить состояние мышечной и костной систем.
  9. Провести осмотр области сердца и прилегающих к нему областей.
  10. Определить свойства верхушечного толчка.
  11. Определить свойства пульса.
  12. Измерить артериальное давление.
  13. Определить относительную тупость сердца.
  14. Определить границы абсолютной сердечной тупости.
  15. Определить талию сердца, ширину сосудистого пучка.
  16. Определить конфигурацию сердца.
  17. Провести аускультацию сердца.
  18. Провести осмотр живота.
  19. Провести поверхностную пальпацию живота.
  20. Провести пальпацию сигмовидной кишки.
  21. Пропальпировать слепую кишку.
  22. Определить нижнюю границу желудка.
  23. Провести пальпацию поперечно-ободочной кишки.
  24. Провести осмотр грудной клетки
  25. Провести пальпацию грудной клетки
  26. Провести сравнительную перкуссию легких
  27. Определить высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига.
  28. Определить нижние границы легких.
  29. Определить подвижность нижнего края легких.
  30. Провести выслушивание легких.
  31. Определить границы печени.
  32. Определить ординаты Курлова.
  33. Провести пальпацию печени.
  34. Провести пальпацию селезенки.
  35. Провести пальпацию почек.

Пример формирование билета:

Билет №1

  1. Оценить общее состояние больного, кожные покровы и видимые слизистые.
  2. Определить относительную тупость сердца.
  3. Провести поверхностную пальпацию живота.
  1. Лекционный материал.
  2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
  3. Методические разработки кафедры пропедевтики по объективному исследованию систем.
  1. Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
  2. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
  3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
  4. Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.
  5. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
  6. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
  7. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с.

4. Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы – 5 мин.

Б) разбор историй болезни 15 мин.

В) подготовка студента к ответу по билету в палате пациента – 10 мин.

Г) демонстрация студентами практических навыков –60 – 70 мин.

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ полученного ответа, краткое заключение по ответу студента – 20-30 мин;

Е) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

· список вопросов для проверки знаний студентов

· лекционный материал в электронном варианте.

Длительность занятия – 3 академических часа.

· устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

· устный ответ-заключение студента об ответе

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 3112 | Нарушение авторских прав

Adblock detector