Ягодичное предлежание плода протокол

I. Вводная часть

Название протокола: «Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: О32.1 «Ягодичное предлежание, требующее предоставление медицинской помощи»

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ — ультразвуковое исследование
ТВТ — срочное исследование ягодичного предлежания плода

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Категория пациентов: беременные и роженицы с тазовым предлежанием плода

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи ПМСП и стационаров

Классификация

1. Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища.

2. Смешанное. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода.

3. Ножное. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода. Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода.
Роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода могут быть проведены, когда вес плода колеблется от 2500,0 гр. до 3999,0 гр. Нет доказательных данных о влиянии родов в тазовом предлежании при мужском поле плода.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные: наружное и внутреннее акушерское исследование.

Дополнительные: УЗИ

Минимальный перечень обследования при плановой госпитализации – для беременных, состоящих под наблюдением врача женской консультации, дополнительного обследования для операции кесарева сечения нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет

Физикальное обследование:

1. Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз. При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.

2. Влагалищное исследование. При влагалищном исследовании над входом в малый таз определяется мягковатая предлежащая часть, не баллотирует. При наличии раскрытия шейки матки можно пальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода. При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид.

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные исследования -УЗИ

Показания для консультации специалистов – нет
Дифференциальный диагноз — нет

Лечение

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

— При поступлении беременной в стационар акушером-гинекологом принимается решение о тактике ведения родов исходя из данных акушерского анамнеза, технической и лекарственной оснащенности медицинской организации, собственного клинического опыта и стандартов оказания медицинской помощи.

— При отсутствии противопоказаний для родов через естественные родовые пути, беременная должна получить информацию о рисках и преимуществах родов и о возможном, но необязательном кесаревом сечении. От неё должно быть получено информированное согласие. (III-A)

— Обсуждение способа родов, на который дает согласие женщина, а также предполагаемая тактика ведения должны быть подкреплены соответствующей медицинской документацией. (III-B)

— Клиники, осуществляющие влагалищное родоразрешение при ягодичном предлежании плода должны соответствовать следующим требованиям: наличие квалифицированных специалистов, клинических протоколов, а также проведение информирования женщины о возможных осложнениях. (III-B)

— Беременным с противопоказанием к родам через естественные родовые пути показано кесарево сечение. В случае отказа от кесарева сечения беременные должны быть проинформированы обо всех возможных осложнениях и последствиях данного отказа. (III- А)

Управление родами. Основные принципы ведения вагинальных родов:
— Роды ведутся по партограмме.
— Клиническое обследование таза проводится для исключения патологического сужения таза (Ш-В).
— Рентгенологическая пельвиометрия не является необходимой для безопасных родов; положительный прогресс родов является наилучшим показателем адекватных пропорций «плод-таз» (III-B).
— Длительный электронный мониторинг сердца плода предпочтителен в первом периоде родов и является обязательным во втором периоде родов.(I-A)
— При разрыве плодных оболочек рекомендуется незамедлительное влагалищное исследование (исключить выпадение пуповины).(III-B)
— При отсутствии адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, рекомендуется кесарево сечение (II-IA), решать в индивидуальном порядке.
— При ягодичном предлежании плода возбуждение родовой деятельности не рекомендуется.(II-3B).
— Уменьшение частоты и силы маточных сокращений (маточная дистоция) вследствие эпидуральной анестезии может лечиться при помощи введения окситоцина.
— Пассивный второй период без активных потуг может длиться до 90 минут, давая возможность плоду с ягодичным предлежанием опуститься в таз.
— Роды должны происходить при доступной операционной, во время родов необходимо присутствие неонатолога, владеющего навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме (III-A)
— Если с началом активных потуг роды не происходят в течение 60 минут, рекомендуется кесарево сечение (I-A).

Методы (приемы и пособия) используемые при родах с ягодичным предлежанием

При родах в ягодичном предлежании очень важно активное участие матери, поэтому следует избегать воздействия седативными препаратами и эпидуральной анестезией, чтобы максимально использовать потуги.

— Врач и акушерка, ведущие роды при ягодичном предлежании плода, должны иметь необходимые навыки и опыт (II-1A).

— Опытный акушер-гинеколог, уверенно принимающий роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода, должен присутствовать при родах, чтобы наблюдать за действиями других специалистов. (I-A)

— На всех родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме;

— Рекомендуемое положение – литотомическое.

— В случае возникновения необходимости проведения кесарева сечения требуется наличие квалифицированных врачей, готовой операционной, операция должна быть выполнена в пределах 30-минут от момента принятия решения об оперативных родах. (III-A)

— Акушер-гинеколог должен четко представлять план предполагаемых действий (алгоритм) и быть готовым к тому, чтобы предпринять срочные меры при развитии осложнений (например: запрокидывание головки плода). (III-B)

— Для безопасности родов большое значение имеет подготовленность роженицы к процессу рождению ребенка. (II-1A)

— При рождении головки, акушерка, либо ассистент врача должны быть готовы к применению надлобкового давления, которое поможет сгибанию и вставлению головки плода (II-3B)

— При ягодичном предлежании плода приемлемы как самостоятельные роды, так и роды с оказанием акушерских пособий. Следует избегать принудительного извлечения плода, причём воздействие на плод допустимо только при самостоятельных родах, когда плод родился до уровня пупка. (III-A)

— При запрокидывании ручек следует оказывать классическое ручное пособие. (III-B).

— Появление головки плода может происходить самостоятельно, либо с помощью надлобкового давления или с использованием метода Морисо-Смелли (Mauriceau- Smellie-Veit). (III-B). Приём Морисо-Левре (Морисо-Смелли) применяется для освобождения головки, если её рождение задерживается.

Медикаментозное лечение: нет
Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство: плановое и экстренное кесарево сечение

Показания к плановому кесареву сечению:
— Предлежание пуповины (II-3A)
— Задержка развития плода или макросомия (при массе 4000,0 г и более) (I-A)
— Ножное предлежание плода
— Полное ягодичное предлежание плода с разогнутым или нейтральным положением головки (III-B)
— Клинически узкий или деформированный таз матери (III-B)
— Аномалии плода, несовместимые с родами через естественные родовые пути (III-В)

Показания к экстренному кесареву сечению:
— Отсутствие адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, решать в индивидуальном порядке (II-IA)
— Отсутствие родов в течение 60 минут от начала активных потуг (I-A)

Профилактические мероприятия
Не существуют доказательной базы по наружному акушерскому повороту и по применению упражнения Кегеля.
Теоретическое и практическое обучающее моделирования ведения родов при ягодичном предлежании плода должно быть частью обучающих программ по акушерству и гинекологии. В задачи данного вида обучения входит подготовка специалистов, способных оказать своевременную и квалифицированную медицинскую помощь при ягодичном предлежании плода (III-B).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— процент новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, переведенных в ПИТ;
— частота родовых травм у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании;
— мертворождаемость среди детей, родившихся в тазовом предлежании.

Госпитализация

Плановая госпитализация при доношенной беременности, когда имеются показания к кесаревому сечению.
Экстренная с началом родовой деятельности.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Тазовое предлежание – вариант расположения плода в матке, при котором его тазовый конец предлежит к входу в малый таз женщины.

I. Вводная часть

Название протокола: "Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: О32.1 "Ягодичное предлежание, требующее предоставление медицинской помощи"

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ – ультразвуковое исследование
ТВТ – срочное исследование ягодичного предлежания плода

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Категория пациентов: беременные и роженицы с тазовым предлежанием плода

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи ПМСП и стационаров

Классификация

Клиническая классификация:

1. Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища.

2. Смешанное. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода.

3. Ножное. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода. Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном – одна ножка или колени плода.
Роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода могут быть проведены, когда вес плода колеблется от 2500,0 гр. до 3999,0 гр. Нет доказательных данных о влиянии родов в тазовом предлежании при мужском поле плода.

Диагностика

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные: наружное и внутреннее акушерское исследование.

Читайте также:  Что пить если нет месячных

Дополнительные: УЗИ

Минимальный перечень обследования при плановой госпитализации – для беременных, состоящих под наблюдением врача женской консультации, дополнительного обследования для операции кесарева сечения нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет

Физикальное обследование:

1. Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз. При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) – над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.

2. Влагалищное исследование. При влагалищном исследовании над входом в малый таз определяется мягковатая предлежащая часть, не баллотирует. При наличии раскрытия шейки матки можно пальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода. При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид.

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные исследования -УЗИ

Показания для консультации специалистов – нет
Дифференциальный диагноз – нет

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: предотвращение осложнений для матери и плода.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

– При поступлении беременной в стационар акушером-гинекологом принимается решение о тактике ведения родов исходя из данных акушерского анамнеза, технической и лекарственной оснащенности медицинской организации, собственного клинического опыта и стандартов оказания медицинской помощи.

– При отсутствии противопоказаний для родов через естественные родовые пути, беременная должна получить информацию о рисках и преимуществах родов и о возможном, но необязательном кесаревом сечении. От неё должно быть получено информированное согласие. (III-A)

– Обсуждение способа родов, на который дает согласие женщина, а также предполагаемая тактика ведения должны быть подкреплены соответствующей медицинской документацией. (III-B)

– Клиники, осуществляющие влагалищное родоразрешение при ягодичном предлежании плода должны соответствовать следующим требованиям: наличие квалифицированных специалистов, клинических протоколов, а также проведение информирования женщины о возможных осложнениях. (III-B)

– Беременным с противопоказанием к родам через естественные родовые пути показано кесарево сечение. В случае отказа от кесарева сечения беременные должны быть проинформированы обо всех возможных осложнениях и последствиях данного отказа. (III- А)

Управление родами. Основные принципы ведения вагинальных родов:
– Роды ведутся по партограмме.
– Клиническое обследование таза проводится для исключения патологического сужения таза (Ш-В).
– Рентгенологическая пельвиометрия не является необходимой для безопасных родов; положительный прогресс родов является наилучшим показателем адекватных пропорций «плод-таз» (III-B).
– Длительный электронный мониторинг сердца плода предпочтителен в первом периоде родов и является обязательным во втором периоде родов.(I-A)
– При разрыве плодных оболочек рекомендуется незамедлительное влагалищное исследование (исключить выпадение пуповины).(III-B)
– При отсутствии адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, рекомендуется кесарево сечение (II-IA), решать в индивидуальном порядке.
– При ягодичном предлежании плода возбуждение родовой деятельности не рекомендуется.(II-3B).
– Уменьшение частоты и силы маточных сокращений (маточная дистоция) вследствие эпидуральной анестезии может лечиться при помощи введения окситоцина.
– Пассивный второй период без активных потуг может длиться до 90 минут, давая возможность плоду с ягодичным предлежанием опуститься в таз.
– Роды должны происходить при доступной операционной, во время родов необходимо присутствие неонатолога, владеющего навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме (III-A)
– Если с началом активных потуг роды не происходят в течение 60 минут, рекомендуется кесарево сечение (I-A).

Методы (приемы и пособия) используемые при родах с ягодичным предлежанием

При родах в ягодичном предлежании очень важно активное участие матери, поэтому следует избегать воздействия седативными препаратами и эпидуральной анестезией, чтобы максимально использовать потуги.

– Врач и акушерка, ведущие роды при ягодичном предлежании плода, должны иметь необходимые навыки и опыт (II-1A).

– Опытный акушер-гинеколог, уверенно принимающий роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода, должен присутствовать при родах, чтобы наблюдать за действиями других специалистов. (I-A)

– На всех родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме;

– Рекомендуемое положение – литотомическое.

– В случае возникновения необходимости проведения кесарева сечения требуется наличие квалифицированных врачей, готовой операционной, операция должна быть выполнена в пределах 30-минут от момента принятия решения об оперативных родах. (III-A)

– Акушер-гинеколог должен четко представлять план предполагаемых действий (алгоритм) и быть готовым к тому, чтобы предпринять срочные меры при развитии осложнений (например: запрокидывание головки плода). (III-B)

– Для безопасности родов большое значение имеет подготовленность роженицы к процессу рождению ребенка. (II-1A)

– При рождении головки, акушерка, либо ассистент врача должны быть готовы к применению надлобкового давления, которое поможет сгибанию и вставлению головки плода (II-3B)

– При ягодичном предлежании плода приемлемы как самостоятельные роды, так и роды с оказанием акушерских пособий. Следует избегать принудительного извлечения плода, причём воздействие на плод допустимо только при самостоятельных родах, когда плод родился до уровня пупка. (III-A)

– При запрокидывании ручек следует оказывать классическое ручное пособие. (III-B).

– Появление головки плода может происходить самостоятельно, либо с помощью надлобкового давления или с использованием метода Морисо-Смелли (Mauriceau- Smellie-Veit). (III-B). Приём Морисо-Левре (Морисо-Смелли) применяется для освобождения головки, если её рождение задерживается.

Медикаментозное лечение: нет
Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство: плановое и экстренное кесарево сечение

Показания к плановому кесареву сечению:
– Предлежание пуповины (II-3A)
– Задержка развития плода или макросомия (при массе 4000,0 г и более) (I-A)
– Ножное предлежание плода
– Полное ягодичное предлежание плода с разогнутым или нейтральным положением головки (III-B)
– Клинически узкий или деформированный таз матери (III-B)
– Аномалии плода, несовместимые с родами через естественные родовые пути (III-В)

Показания к экстренному кесареву сечению:
– Отсутствие адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, решать в индивидуальном порядке (II-IA)
– Отсутствие родов в течение 60 минут от начала активных потуг (I-A)

Профилактические мероприятия
Не существуют доказательной базы по наружному акушерскому повороту и по применению упражнения Кегеля.
Теоретическое и практическое обучающее моделирования ведения родов при ягодичном предлежании плода должно быть частью обучающих программ по акушерству и гинекологии. В задачи данного вида обучения входит подготовка специалистов, способных оказать своевременную и квалифицированную медицинскую помощь при ягодичном предлежании плода (III-B).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
– процент новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, переведенных в ПИТ;
– частота родовых травм у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании;
– мертворождаемость среди детей, родившихся в тазовом предлежании.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Плановая госпитализация при доношенной беременности, когда имеются показания к кесаревому сечению.
Экстренная с началом родовой деятельности.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
  1. 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green Top Guidelines: The Management of Breech Presentation, Guideline no. 20. London: RCOG, 2001. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 265, Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol 2001;98:1189–90. 3. Hogle KL, Kilburn L, Hewson S, Gafni A, Wall R, Hannah ME. Impact of the international term breech trial on clinical practice and concerns: a survey of centre collaborators. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:14–6. 4. Van Roosmalen J, Rosendaal F. There is still room for disagreement about vaginal delivery of reech infants at term. BJOG 2002;109:967–9. 5. Kotaska A. Inappropriate use of randomized trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ 2004;329:1039–42. 6. Glezerman M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:20–5. 7. University of Toronto Maternal, Infant and Reproductive Health Research Unit. Term breech trial study protocol. 1996:8. 8. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah W, Hewson S, Amankwah K, et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:864–71. 9. Pradhan P, Mohajer M, Deshpande S. Outcome of term breech births: 10-year experience at a district general hospital. BJOG 2005;112:218–22. 10. Kayem G, Goffinet F, Clement D, Hessabi M, Cabrol D. Breech presentation at term: morbidity and mortality according to the type of delivery at Port Royal Maternity hospital from 1993 through 1999. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:137–42. 11. Alarab M, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME. Singleton vaginal delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407–12. 12. Irion O, Almagbaly PH, Morabia A. Planned vaginal delivery versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term breech presentations. Brit J Obstet Gynaecol 1998;105:710–7. 13. Albrechtsen S, Rasmussen S, Reigstad H, Markestad T, Irgens LM, Dalaker K. Evaluation of a protocol for selecting fetuses in breech presentation for vaginal delivery or cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997;177:586–92. 14. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al.; PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002–11. 15. Schutte JM, Steegers AP, Satema JG, Schuitemaker NW, Van Roosmalen J.Maternal deaths after elective cesarean section for breech presentation in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol 2007;86:240–3. 16. Verhoeven ATM, de Leeuw JP, Bruinse HW. Breech presentation at term: elective cesarean section is the wrong choice as a standard treatment because of too high risks for the mother and her future children [article in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2207–11. 17. Burke G. The end of vaginal breech delivery. BJOG 2006;113:969–72. 18. Porter R. Breech delivery: the dilemma. BJOG 2006;113:973–4. 19. de Leeuw JP, Verhoeven ATM, Schutte JM, Zwart J, van Roosmalen J. The end of vaginal breech delivery (letter). BJOG 2007;114:373–4. 20. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill; 2005. 21. Rojansky N, Tsafrir A, Ophir E, Ezra Y. Induction of labour in breech presentation. Int J Gynaecol Obstet 2001;74(2):151–6. 22. Krause M, Feige A. Techniques for Vaginal Breech Delivery [article in German]. Geburtsh Frauenheilk 2008;68:R25–48. 23. Kotaska A. Combatting coercion: breech birth, parturient choice, and the evolution of evidence-based maternity care. Birth 32;2:176–80. 24. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green Top Guidelines: The management of breech presentation. Guideline no. 20b. London: RCOG, December 2006. 25. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 340, Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol 2006;108:235–7.
Читайте также:  Пцр на папилломавирус

Информация

Организационные аспекты внедрения протокола

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Мурзабекова Гульнар Саркытказиновна, д.м.н. профессор, главный научный сотрудник отдела науки и менеджмента научных исследований АО «ННЦМД».

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Дощанова А.М.- д.м.н., профессор,врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гтнекологии по интернатуре АО «МУА»

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Диагностика тазовых предлежаний, основанная на данных наружного влагалищного, ультразвукового исследования. Наружный акушерский поворот плода. Ведение беременности, родов при тазовых предлежаниях. Абдоминальное родоразрешение. Оказание медицинской помощи.

Рубрика Медицина
Вид курсовая работа
Язык русский
Дата добавления 13.03.2016
Размер файла 50,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Операцию начинают, когда весь плод или большая его часть находятся в родовом канале. Извлечение плода производят под наркозом и после рассечения промежности. Ножку плода, предварительно выведенную наружу до голени, захватывают так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные пальцы охватывали ножку спереди. Таким же образом захватывают бедро плода второй рукой. При извлечении ножки тракции сначала направлены кзади, постепенно они направляются книзу, а после прорезывания ягодиц — кверху. Вторая ножка рождается самостоятельно. После рождения ножек и прорезывания ягодиц большие пальцы обеих рук располагают рядом вдоль крестца, а остальными охватывают паховый сгиб и бедра (избегая давления на живот). При дальнейших тракциях, которые выполняют, подражая схваткам, плод рождается до пупочного кольца. Для предотвращения запрокидывания ручек ассистент должен оказывать умеренное давление руками на дно матки. Далее плод извлекают до нижнего угла лопаток с тем, чтобы приступить к освобождению плечевого пояса. Следует помнить, что после рождения плода до уровня пупка головка, вступающая во вход в таз, прижимает пуповину и замедление действий может привести к асфиксии плода. Освобождение плечевого пояса и головки проводят так же, как и при ручном пособии.

Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90-100%.

Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:

* ножном предлежании плода;

* заднем виде тазового предлежания;

* разгибательном положении головы плода.

Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента. Во время родов исходное разгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом). При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие — к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят:

* анатомически узкий таз и аномальные формы таза;

* разгибательное положение головы плода;

* ножное предлежание плода;

* задний вид тазового предлежания плода;

* смешанное ягодичное предлежание у первородящих;

* масса плода более 3500 или менее 2000 г;

* предлежание плаценты и низкое ее расположение;

* рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;

* устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;

* выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

* гемолитическая болезнь плода;

* задержка развития плода;

* выраженная ФПН (субкомпенсированная или компенсированная форма);

* тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания;

* миома матки больших размеров;

* аномалии развития матки;

* отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;

* отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;

* перенашивание беременности в сочетании с «незрелой» шейкой матки;

* возраст первородящей старше 30 лет;

* отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды со смертью новорожденных, мертворождение);

* экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;

* выраженное нарушение жирового обмена;

* наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при тазовых предлежаниях плода являются:

* предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;

* «незрелая» шейка матки при излитии околоплодных вод;

* развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;

* отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2–3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;

* дискоординация родовой деятельности;

* острая гипоксия плода;

* преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При выборе родов оперативным путем оговаривается день операции.

Назначается обследование в объеме, принятом в стационаре. Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезиологом для выбора метода анестезии. Пациентка поступает на родоразрешение утром в назначенный день (предпочтительно) или накануне вечером. Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Врачом-оператором должен быть назначен специалист, имеющий опыт подобных родов.

6. Осложнения родов при тазовом предлежании плода

В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся:

* несвоевременное излитие околоплодных вод;

* выпадение петли пуповины и мелких частей плода;

* аномалии родовой деятельности;

* затяжное течение родов;

* острая гипоксия плода;

* преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40–60% наблюдений из-за отсутствия разграничения их на передние и задние, воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.

Большую частоту преждевременного излития околоплодных вод объясняют тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь во вход в малый таз, он не заполняет собой полностью нижний сегмент матки. Отсутствие герметического охватывания предлежащей части ведет к переполнению и перенапряжению нижней части плодного пузыря и, как следствие, — преждевременному разрыву пузыря и излитию вод.

После того как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения. При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2–3 ч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению. При дородовом излитии вод возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

Читайте также:  Чем вреден ппа

Если шейка матки после излития околоплодных вод квалифицируется как «незрелая» или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос об абдоминальном родоразрешении.

Если на момент излития оклоплодных вод шейка матки была «зрелой», а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 ч, то приступают к родовозбуждению. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2–3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических средств следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Аномалии родовой деятельности могут быть обусловлены «незрелостью» шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят соответствующую терапию утеротоническими препаратами при соблюдении необходимых условий (контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки). Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения. Если не наблюдается эффекта от введения утеротонических препаратов в течение 2–3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Самообразование тазовых предлежаний, характер течения родов и их биомеханизм таковы, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, чем при головном предлежаний. Объективно оценить состояние плода позволяет интранатальная КТГ. При возникновении острой гипоксии плода в родах при тазовых предлежаниях необходимо выполнить кесарево сечение в экстренном порядке. Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, те же, что и при головном предлежаний. Однако, учитывая специфичность характера родов при тазовых предлежаниях плода, при возникновении этого осложнения необходимо произвести абдоминальное родоразрешение.

В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода – головка – рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки.

При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз. Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.

Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.

Осложнения у матери после родов при тазовых предлежаниях плода.

Травмы родовых путей при родах в тазовом предлежании возникают значительно чаще, чем при головном предлежании плода. Наиболее типичными среди них являются разрывы шейки матки, вульвы, влагалища и промежности, а также повреждения таза. Разрывы шейки матки чаще всего обусловлены извлечением плода при неполном открытии шейки матки, при ее спазме, при несвоевременном или недостаточном введении спазмолитиков в первом и во втором периоде родов. Насильственное и грубое извлечение плода в этих ситуациях может привести как к разрыву шейки матки вместе со сводами, так и к отрыву шейки матки от сводов влагалища. Разрывы вульвы, влагалища и промежности являются следствием быстрого прохождения головки плода через родовые пути, грубых и насильственных манипуляций при извлечении плода, нарушения техники или несвоевременного рассечения промежности. Разрывы влагалища могут достигать сводов, а разрывы промежности — распространяться на прямую кишку. Повреждения таза чаще всего возникают при несоответствии между его размерами и головкой плода при экстракции за тазовый конец. В основном повреждается лобковый симфиз и значительно реже травмируется крестцово-подвздошный сустав. Материнская заболеваемость и смертность после родов при тазовых предлежаниях также значительно выше, чем при головном. Это связано с более частым несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий родовой деятельности, затяжным течением родов и безводного промежутка с инфицированием во время беременности и в родах, с более обширной травмой родовых путей, с травматичными оперативными вмешательствами, с повышенной кровопотерей.

Гнойно-септические осложнения развиваются не только после родов через естественные родовые пути, но чаще и после кесарева сечения, которое в основном выполняют в экстренном порядке.

Осложнения у плода и новорожденных.

К факторам, которые влияют на частоту и характер перинатальных осложнений, относятся:

* травматическое поражение центральной нервной системы;

* хроническая и острая гипоксия плода, асфиксия;

* масса плода — ведение родов через естественные родовые пути при массе плода более 3500 г, недоношенность, задержка развития;

* аномалии развития плода;

* осложненное течение родов, аномалии родовой деятельности;

* нерациональное ведение родов;

* нарушение техники оказания ручных пособий и оперативных вмешательств, грубое и насильственное извлечение плода.

Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях плода существенно выше, чем при головном. Величина этого показателя достигает 132-143%. Основными причинами смерти доношенных детей после родов при тазовых предлежаниях являются травматическое поражение ЦНС и тяжелая асфиксия. У недоношенных новорожденных, кроме перечисленных факторов, дополнительное негативное влияние на величину перинатальной смертности оказывает респираторный дистресс – синдром, аномалии развития и внутриутробная инфекция. Наиболее высокая перинатальная смертность имеет место при массе плода менее 2000 г и более 3500 г. Характер травмы плода в результате родоразрешения при тазовых предлежаниях плода может быть различным — ссадины и кровоподтеки; кровоизлияния в головной и спинной мозг; разрыв намета мозжечка; переломы костей свода черепа, верхних и нижних конечностей, ключицы; травмы органов брюшной полости (печени, селезенки, надпочечников). Реже встречаются травмы мочевого пузыря, глотки, грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Риск травмы плода почти в 10 раз выше при родах через естественные родовые пути. Особую опасность представляют травмы ЦНС. Мозг плода в основном поражается при вытяжении головки, так как нарушается церебральное кровообращение и ликвородинамика, происходят кровоизлияния в ткань, под оболочки и в желудочки мозга, приводящие к необратимым анатомическим повреждениям. Для тазовых предлежаний характерны также травмы шейного отдела спинного мозга в основном из-за нарушения техники оказания ручных пособий и оперативных вмешательств.

Неврологические осложнения могут возникнуть сразу после травмы в раннем неонатальном периоде или через некоторое время. В качестве поздних церебральных поражений могут отмечаться амиотрофия плечевого пояса, нарушение мозгового кровообращения, шейный остеохондроз, нарушение зрения, энурез, задержка психомоторного развития.

Различная степень выраженности асфиксии плода отмечается почти в 1/3 наблюдений при тазовых предлежаниях. Низкая оценка по шкале Апгар в несколько раз чаще встречается после родов через естественные родовые пути по сравнению с абдоминальным родоразрешением и в первую очередь зависит от длительности течения второго периода родов.

Нередким осложнением после родов при тазовых предлежаниях плода является дисплазия тазобедренных суставов, которая встречается значительно чаще (до 30 %), чем при головном предлежаний. Ее возникновение в основном обусловлено атрофией вертлужных впадин вследствие давления стенок матки на тазовый конец плода. Не исключено, что данное осложнение является следствием травматичных оперативных родов.

акушерский плод беременность медицинский

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод о том, что для благоприятного течения беременности и родов при тазовом предлежании плода необходимо соблюдать следующие положения:

1. Выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода.

2. Сохранение физиологического течения беременности.

3. Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН.

4. Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.

5. Использование корригирующей гимнастики.

6. Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.

7. Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

8. Эффективная подготовка организма к родам.

9. Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.

10. Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.

11. Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.

12. Рациональное ведение послеродового периода.

13. Тщательное обследование новорожденных с применением клинических инструментальных и лабораторных методов диагностики.

1. Клинический протокол «Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода»// Институт здоровья и семьи. Проект «Мать и дитя» – 2011 г., 30 стр.

2. Приказ МЗ РФ от 12.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» Приложение № 5.

3. Руководство к практическим занятиям по акушерству/ под редакцией профессора В.Е. Радзинского – М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2007 г., 656 стр.

4. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Панина О.Б. «Акушерство» – М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2010 г., 660 стр.

5. Сидоров И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. «Руководство по акушерству» – М.: «Медицина, 2006 г., 848 стр.

6. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. «Тазовое предлежание плода», руководство для врачей – М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2007 г., 176 стр.

7. Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М.: «Триада – Х», 2005 г., 712 стр.

Adblock detector